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焦辉 三甲
焦辉 主任医师
北京301医院第七医学中心 神经外科

醒36--警惕小孩车祸逐渐增加,早期促醒是关键

姓 名:白某某 职 业:无
性 别:男 工作单位:无
年 龄:11岁 住 址:河北省河间市
婚 姻:未婚 供史者:患者家属
出生地:河北省河间市
入院时间:2018-08-19 13:40
民 族:汉族 记录时间:2018-08-19 16:00
主诉:车祸外伤后意识障碍50天。

现病史:患者于2018年06月30日上午8点左右被车撞伤,急送当地河间市人民医院,简单处置后当天转至沧州市中心医院,经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,查头、颈、胸、腹CT示:1、右侧颞顶部头皮软组织肿胀。2、颅内多发点样高密度影,考虑脑挫裂伤,弥漫轴索损伤不除外。3、双侧脑室内积血。4、颈椎及胸腹未见确切异常。5、右侧耻骨骨折?右胫腓骨平片示:右胫骨中段骨折,住院期间保守治疗。于2018年07月05日转至武警后勤学院附属医院,当天行颅骨钻孔引流脑脊液及监测颅内压,第二天行气管切开术,呼吸机辅助呼吸,颅骨钻孔引流管留置7天后拔除,8月1日左右停呼吸机辅助呼吸。8月16日行右胫骨骨折内固定术。现患者浅昏迷。为进一步促醒治疗,今就诊我院,门诊以“脑外伤恢复期”收入我科。现患者意识不清,呼之不应,鼻饲饮食,留置尿管,大便正常。

既往史:既往轻度贫血,本次外伤前否认手术史及外伤史,本次受伤后输血3-4次,否认传染病史。否认食物及药物过敏史,预防接种史部分未按规定进行。
个人史:生后体健,围产期无异常。生后母乳喂养,智力及体力发育同正常同龄儿。家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。

专 科 检 查
意识不清,GCS评分6分,记忆力、理解力、定向力检查不配合。双侧眼裂正常,双侧瞳孔圆形不等大,左侧瞳孔直径4.5mm,对光反射正常,右侧瞳孔直径5.5mm,对光反射正常。双侧眼球活动检查不配合,未见眼震。颈软,无抵抗,坐立时不能支撑头部。双侧鼻唇沟对称,咽反射检查不配合。深浅感觉检查不配合,左侧肢体肌力3级,右上肢肌力3级,左侧膝腱反射活跃,左侧跟腱反射正常;双侧髌阵挛阴性,左侧踝阵挛阴性,双侧Babinski征阴性,双侧Chaddock征阴性,左侧欧本海姆征及戈登征均阴性。ADL重度功能障碍。

实 验 室 及 其 他 检 查
头颈胸腹部CT(2018-06-30沧州市中心医院):1、右侧颞顶部头皮软组织肿胀2、颅内多发点样高密度影,考虑脑挫裂伤,弥漫轴索损伤不除外3、双侧脑室内积血4、颈椎及胸腹未见确切异常5、右侧耻骨骨折?右胫腓骨平片示(2018-07-01沧州市中心医院):右胫骨中段骨折。

出确定诊断:1、脑外伤恢复期 昏迷 双侧偏瘫。2、双侧肢体运动功能障碍 言语障碍。3、ADL重度功能缺陷4、社会参与能力下降。5、右胫骨骨折内固定术后。6、肺部感染。7、气管切开术后。8、颅骨钻孔术后。9、贫血 。
经过微创治疗,患儿微意识状态,能听懂问话,可以做轮椅,胃肠功能好转,可以从嘴里喂水,在治疗中,逐渐有好转趋势。

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焦辉
焦辉 主任医师
北京301医院第七医学中心 神经外科
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