醒38--微意识，行走肌张力高15个月，再度好转

姓 名：步* 职 业：无

性 别： 女 工作单位：无

年 龄：14岁 住 址：河北省平泉县平泉镇老杖子村12组

婚 姻：未婚 供 史 者： 患者家属

出生地：河北省平泉县

入院时间：2018-08-20 10:27

民 族：汉族 记录时间：2018-08-20

主诉：双侧肢体活动不利1年5个月。

现病史：患者于2017-02-27因头部外伤出现意识不清，急送当地医院，查头颅CT示：弥漫性轴索损伤，给予保守治疗（具体治疗不详），次日行气管切开术，半个月后患者可自发睁眼，1年后，患者意识恢复，可执行指令，双侧肢体活动不利。为进一步治疗，今就诊我院，门诊以“脑外伤后遗症”收入我科。现患者意识清楚，双侧肢体活动不利，左上肢较差，半流食，睡眠可，大便4天一次，小便正常。

既往史：6岁时行斜颈手术，否认心脏病、高血压等病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人社会生活史：生于当地，长期居住本地，未到过疫区及牧区，否认吸烟、饮酒史。

月经史：12岁，无痛经史。

家族史：家族中无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核病及其他传染病史。

专 科 检 查

意识清楚，颈前气管切开，记忆力、理解力、定向力检查不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。双侧眼球活动度检查不配合，未见眼震。颈轻度抵抗，左侧鼻唇沟变浅，咽反射检查不配合，深浅感觉检查不配合。右上肢肌力4级，左上肢肌力2级，双下肢肌力3+级，右侧肱二头肌腱反射（+++），右侧肱三头肌腱反射（+++），左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性。改良Ashworth法：左上肢Ⅰ级，左手Ⅲ级，左下肢0级，右侧肌力0级。Barthel指数20分，ADL重度功能障碍。

初步诊断：

1、脑外伤后遗症，双侧偏瘫

2、双侧肢体运动功能障碍

3、ADL重度功能缺陷

4、社会参与能力下降

5、脑积水

6、气管切开术后

患者家属看到别的患者在脑昏迷促醒中心治疗肌张力高，家属要求来继续治疗。治疗后患者走路不僵硬，脑积水啦，意识越来越好。