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焦喜林 三甲
焦喜林 副主任医师
白求恩国际和平医院 普通外科

经腹近端胃癌根治回结肠间置代贲门代胃术

经腹近端胃癌根治回结肠间置代贲门代胃术白求恩国际和平医院普通外科焦喜林

近端胃癌根治术后,利用回结肠间置代贲门代胃术进行消化道的重建,即利用回盲瓣代贲门,利用结肠代胃,能有效的解决反流性食管炎及有效胃容量减少的问题。我科于1997年开展此项技术,取得了满意效果。      

  1.近端胃切除后消化道常用重建方式存在的主要问题。    贲门癌、胃底癌及靠近贲门的胃体癌行近端胃次全切除后,传统的消化道重建方法为食管与残胃吻合,患者术后普遍存在反流性食管炎及有效胃容量的减少的问题,尤其是反流性食管炎严重影响患者术后的生存质量。王其彰等通过对192例贲门癌切除术后患者进行电子胃镜、食管压力测定、24小时食管pH监测、放射性核素检查和电镜检查等多项指标检测,认为贲门癌切除食管胃吻合术后,广泛存在胃食管反流问题;反流的发生不因手术后期间的增长而减轻或缓解,胃食管反流是一终生存在的问题;术后半卧位睡眠是预防反流的有效方法。Hsu认为近端胃切除患者均存在反流性食管炎,防止反流性食管炎的唯一有效方法是全胃切除,主张胃贲门腺癌除早期外,应避免作近端胃切除。国内外学者对预防返流性食管炎作了许多研究,采用了多种改进术式,进行了一系列改进吻合方式及间置肠管的方法进行消化道重建,有关报告显示,能防止胃食管反流,应该承认在防止反流性食管炎方面空肠或横结肠间置的方法较传统方法有较大进步,但其必竞缺乏有关解剖、生理学方面的支持。    2.回结肠间置代贲门代胃的发展与现状。
    回结肠间置代贲门代胃的方法,有相应的解剖、生理学方面的基础,利用回肓瓣这一自然结构代替贲门,使其具备了真正的单向屏障作用,利用结肠代胃有效的增加其容量。该方法最早在上世纪五十年代初国外有报道,主要用于全胃切除病例,Lee1951年报导了 1例,Hunnicut1952年报导了 6例。国内在六十年代以后曾有利用该术式进行食管下段癌及胃贲门癌切除术后消化道重建的报导,疗效满意,但手术入路均为胸腹联合切口,手术过程复杂、创伤大、操作过程有一定难度,使其推广应用受到限制。单纯经腹手术能避免上述不足,具有操作简便实用、损伤小、对心肺功能干扰少的优点,使回结肠代胃术在部分贲门癌手术推广应用成为可能,但经腹手术食管下段操作有一定限制,因此开展此项工作首先要有经腹进行贲门癌手术的工作基础,另外要严格掌握经腹手术的适应症,术前常规进行上消化道造影检查,选择正常腹腔段食管长度>2cm者。对贲门部肿瘤的手术路径选择尚有一些争议,主要围绕如何保证手术切除的彻底性,减少副损伤,最大限度的减少术后并发症,经腹手术相对创伤小,呼吸系统并发症少,患者恢复快的优点,其主要问题是食管残端癌残留,我科开展此项工作以来,由于严格掌握了手术适应症,未发现食管残端癌残留。
    3.
回结肠间置代胃代贲门的可行性及手术要点。
    作为右下腹器官移植于上腹部,血管蒂的长度及解剖变异情况非常重要,资料显示回结肠动脉相对固定,变异少,有较大的游离度。解剖学资料显示回结肠动脉长 65.4±1.7mm,盲肠前动脉 55.6±1.7mm,盲肠后动脉 54.6±1.9mm。我科术中测定回结肠动脉及其盲肠前、后支的长度平均为15.2cm,较解剖学资料要长,使间置肠管能作到无张力吻合。间置肠管的制备及食管回肠吻合是该术式的手术要点,Sakamoto报告29例近端胃切除,间置肠管回肠6.8±2.4cm,结肠12±2.8cmUras报告 6例经腹近端胃切除,间置肠管回肠10cm,结肠10 cm,我们认为间置肠管在没有长期功能及病理学观察结果之前,结肠的长度不宜过长,一般不要超过15cm,回肠的长度在与食管吻合口没有张力的前提下,其长度越短越好。消化道吻合重建,食管回肠吻合操作困难,易发生吻合口并发症,使用GF-1型管状吻合器能提高吻合的安全性,但安装吻合器要逆行通过回盲瓣,需要一定的操作技巧,我们体会合理引导,适度加压是顺利完成操作的关键。

4.回结肠间置代胃代贲门的优点
   
回结肠间置代胃代贲门有如下优点:(1)未端回肠与食管管径相近,便于吻合,有利于术后功能恢复。(2)回盲瓣有单向通过作用,既不影响食物的正常通过,又能有效防止返流。回育瓣有明确的抗逆流作用,有专家在行输尿管、回盲肠、乙状结肠吻合术实验研究时,术中测定回盲瓣的抗逆流阻力为 2.92kpa,术后对患者进行钡灌肠,在11.76 kpa的压力下,见钡剂充盈结肠各段,但回盲瓣始终末开放。  Rendleman等曾研究人体回盲瓣抗逆流阻力平均为36.6cm水柱,超过此压回盲瓣才开放。人体胃内压力在空腹及进食后变化不大,等于腹内压,因此回盲瓣能有效防止反流,我科术后上消化道造影资料证实回盲瓣抗返流作用。(3)盲肠肠腔宽大,有较大的容量,能储存 300400ml,且顺应性良好,能有效的增加胃的储存功能。

附上消化道造影


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焦喜林
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