首页 我的
焦拥政 三甲
焦拥政 主任医师
广安门医院 男科

慢性前列腺炎的诊断治疗存在的误区和对策

中国中医科学院广安门医院男科焦拥政

慢性前列腺炎(CP)是中青男性的常见病、高发病之一,发病率约5%~8%,约占泌尿男科门诊病人的1/5左右。由于其发病机制尚不完全清楚,临床分型较复杂,确切诊断较困难,病程长、病情反复等因素,在临床存在许多诊断和治疗上的误区,导致临床疗效欠佳。现针对基层医师常出现的误区进行分析,并提出相应解决对策。

一、慢性前列腺炎与前列腺增生症概念易混淆

临床上经常有患者,甚至是医生将这两者混为一谈。慢性前列腺炎和前列腺增生症均为男性常见病,发病器官均在前列腺,临床表现可能均有尿频,尿急,但却是两种病因、病理各异、性质完全不同的疾病。慢性前列腺炎主要是指前列腺慢性感染或炎症为主的病变,主要病因病理为感染或慢性充血导致的炎症,临床表现以尿路刺激症状(尿频,尿急等)和/或疼痛症状(以会阴部为中心的疼痛或不适等)为主,发病年龄一般为性活跃期的中青年为主。前列腺增生俗称前列腺肥大,是老年男性在雄激素作用下的一种前列腺生理退行性增生导致下尿路梗阻的疾病,临床表现以下尿路梗阻症状(排尿困难为主,表现为排尿踌躇、尿线无力、排尿时间延长、尿后滴沥,尿不尽感)和/或刺激症状(尿急、尿频、夜尿、尿失禁等),发病年龄为50岁以上老年男性,一般50岁以下不考虑前列腺增生的诊断。前列腺炎与增生二者并不存在必然的联系,前列腺炎不会直接引起前列腺增生症,前列腺增生可由尿液潴留等因素合并泌尿系感染后继发前列腺炎,目前老年性前列腺炎也有增多趋势。

二、慢性前列腺炎诊断存在误区及对策

(一)询问病史过于简单

病史可能成为诊断CP的重要线索,必须予以重视。非专科医生对有症状者病史多采集不详,甚至单凭尿频、尿滴白、会阴痛等少数症状便诊断CP,也不注重NIH-CPSI症状积分。其实很多病史可能成为CP的重要线索。男性很少出现单纯性尿道炎,如反复发作的尿路感染史则可能是慢性细菌性前列腺炎(CBP)。有冶游史者应高度重视性病后前列腺炎的可能性。还应注意配偶患病史,如霉菌性阴道炎、滴虫病等,男方应做进一步检查。职业史也很重要,长期开车的司机可能提示为前列腺充血所致CPPS。服药史如有长期服抗生素无效则可能是CPPS。长期饮酒、服辛辣食物则是前列腺炎加重的诱因。

(二)忽视查体

很多医生单凭前列腺液中白细胞增多便诊断CP,而缺乏全面详细查体。前列腺指诊时的指下体会对CP的诊断却有很大帮助,如慢性细菌性前列腺炎(CBP)患者前列腺腺体硬度增加、表面不平、硬结、压痛明显。慢性骨盆痛综合征(CPPS)则腺体饱满、稍大质软、压痛不显著。当然,考虑为急性前列腺炎(发热、尿痛明显,血象增高等)时,肛诊则是禁忌的。查体时还应注意附睾有无肿痛结节、输精管有无缺如和串珠样改变、有无精索静脉曲张、有无口腔和皮肤等其他部位感染灶。这些都可以为CP诊断与鉴别提供线索。

(三)过分依赖临床症状或实验室、B超等结果

基层医院前列腺相关检查项目少,经常唯前列腺液(EPS)检查及腹部B超和传统细菌培养是从,甚至过度重视EPS中白细胞(WBC)数量。EPS中WBC数量受手法不当、性交后等因素影响,常可出现假性增高。前列腺特殊标本中的WBC和细菌的真正意义尚有争议。一般认为前列腺液中白细胞多少与症状并无直接相关性,在选择用药上价值有限。为确切诊断慢性前列腺的分型及鉴别诊断,比较公认的是应积极开展Meares-Stamey四杯定位法,此法可将细菌性前列腺炎和细菌性膀胱炎、尿道炎区分开来。其实超声检查对前列腺炎诊断并无特异性,且与超声医生的检查经验有关,所以不能用前列腺超声检查代替前列腺液检查。

(四)鉴别诊断思路局限,容易误诊误治

临床常有膀胱癌和直肠癌误诊为CP的病例,由于膀胱癌可能出现尿路刺激症状,但占位病变不明显时,常易误诊为CP;直肠肿瘤压迫前列腺也可出现类似前列腺炎症状的病例。因此在诊断疾病中应思路开阔,注意与以下疾病鉴别:精囊炎、精阜炎、间质性膀胱炎、直肠炎、膀胱颈纤维化、尿道狭窄、膀胱结核、前列腺癌、表浅性膀胱肿瘤、腰椎疾病、内收肌腱炎甚至直肠癌等。应做相关检查,以免误诊误治。

三、慢性前列腺炎治疗上存在误区与对策

(一)不加选择使用抗感染药物

非专科医生对前列腺炎临床分型模糊,诊断不清,存在滥用抗感染药物的现象,导致出现耐药、肝肾损害等使疾病更趋复杂。慢性前列腺炎病人应做前列腺液细菌培养及病原体检查,以明确前列腺炎是细菌性的,还是非细菌性的。这对治疗方法的选择特别是否需要使用抗感染药物,具有重要的意义。在前列腺液细菌培养及药敏试验指导下,合理使用抗感染药物,方能取得满意疗效。对致病菌引起的慢性前列腺炎宜选择脂溶性、碱性、血清蛋白结合低、高离解常数的抗菌剂。目前普遍认为磺胺类,喹诺酮类较理想,如复方新诺明、左氧氟沙星等;对支原体、衣原体引起的,可选用强力霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。当然,抗感染药物对部分非细菌性前列腺炎也是有效的,大约10%有效率,这种情况下,可短期、试用抗感染药物,如无效可立即停用。为避免长期服用抗感染的副作用,也可以酌情选用具有抗感染作用的中药治疗,如银花泌炎灵片等。

(二)中成药使用缺乏辨证,导致疗效不理想

现在临床可供选择治疗中成药品种较多,在改善症状方面有较好疗效,但临床也存在不加以辨证就盲目使用的现象,这在非中医专业医师中尤其普遍。中医药的选择,必须辨证论治,这样才能取得预期的效果。当临床表现为小便频急涩痛,茎中灼热刺痒,小便黄赤或有精浊,少腹、会阴、睾丸、腰骶胀痛,甚而尿血。严重者恶寒发热,苔黄腻时一般辨证为湿热壅阻证,一般可选用癃清片、宁泌泰胶囊、前列泰片、野菊花栓等;当临床表现为病程日久,少腹、会阴、睾丸、腰骶坠胀隐痛,触诊前列腺有硬结,甚至变硬缩小。舌黯或有瘀点瘀斑,一般辨证为气滞血瘀证,可选用前列欣胶囊、前列通瘀胶囊、前列安栓;如果病程较久,尿后余沥,小便涩滞不畅,黄赤而热,时有精浊,伴腰膝酸软,头晕眼花,失眠多梦,遗精早泄。或伴五心烦热,口燥舌干。舌红少苔,一般辨证为阴虚火动证,可选用知柏地黄丸;病久体弱,腰骶酸痛,倦怠乏力,精神萎靡,少腹拘急,手足不温,小便频数而清,滴沥不尽,阳事不举,劳则精浊溢出,舌淡苔薄,则辨证为肾阳不足证,可选用济生肾气丸、萆薢分清丸等;病程日久,小便频数,尿后余沥,劳则精浊溢出,会阴小腹坠胀隐痛,遇劳加重。头重困乏,面垢少华,纳呆食少,心悸自汗,舌淡而胖,苔白腻,可选用参苓白术丸、萆薢分清丸等。。

(三)忽视心理因素

多数学者认为80%以上的慢性前列腺炎患者会出现某种精神心理方面的问题,其中20%~50%的患者可能会表现的十分严重。其发病机理可能是焦虑、抑郁、恐惧、紧张等通过精神-神经递质-神经这一环路,引起后尿道和膀胱神经肌肉功能障碍,植物神经功能失调,导致双受体兴奋性增高,进一步引起膀胱尿道功能障碍,盆底肌肉痉挛,前列腺部尿道高压,尿液返流,从而引起和加重病情。心理因素在慢性前列腺炎中既可能是病因,也可能是病理结果,两者互相影响,导致病情进一步加重。因此对于前列腺炎患者,在积极治疗的同时,一定要认真宣讲疾病知识,避免其出现心理负担;一旦出现焦虑、抑郁等心理性问题,更要加强心理疏导,必要时配合抗抑郁药物或者疏肝理气中药治疗。引导病人认识疾病的性质,消除病人的疑虑,树立战胜疾病的信心,使患者认识到有些症状是自己过度焦虑造成的,只是移过性的,并建立良好的医患关系,使患者对医生有一种信任感,鼓励病人正确地安排工作、生活和学习,转移患者的注意力,以达到消除精神负担,更好地促进患者从心理和生理方面彻底康复。

(四)疗效判定单纯依赖实验室检查

前列腺液白细胞增多即认为病情加重,部分患者乃至医生在认知上有此情况,认为前列腺液白细胞的多少是判断病情轻重及疗效好坏的指标之一。诚然,前列腺液白细胞增多有的是病情加重,但有的则是腺管内原有脓细胞排泄增加所致,不能一概认为都是病情加重,而且前列腺液白细胞数量与临床症状并不直接相关。临床上如果仅凭前列腺液白细胞的多少来判断病情轻重及疗效好坏,容易增加患者的思想负担,影响医生对治疗方法的选择,甚至会轻易改变原本有效的治疗方案。在慢性前列腺炎治疗中应该确立以临床症状改善为主的疗效判定原则,可以采用慢性前列腺炎(CP)患者的症状评分(NIH-CPSI)作为工具客观评定症状变化。

四、预后及调护方面的误区与对策

经常有这样的慢性前列腺炎病人,经过治疗症状改善,但不久症状又反复甚至加重,于是就认为慢性前列腺炎难以治愈,对治愈疾病丧失信心。其实大部分病人追问病史,往往是病情改善后不注意日常调护,久坐骑车、饮酒或嗜食辛辣,或者是性生活不规律等使病情反复。准确的说,大部分慢性前列腺炎只要治疗得当,是可以治愈的,但一定要注意日常调护,避免复发。在临床药物治疗的同时,一定要向患者宣讲慢性前列腺炎的预防保健知识。注意(1)体育锻炼,增强体质,提高抗病能力。(2)避免久坐,长时间骑车、开车,压迫会阴前列腺部。(3)禁忌酒类,勿食辛辣等刺激性食物。(4)防治便秘,保持大便通畅。(5)有条件时,定期作前列腺按摩(急性前列腺炎不宜),无条件者可以适当规律手淫排精。(6)规律性生活,既要避免频繁性生活或性冲动,也要避免禁欲过长或强行忍精不射。(7)避免不洁性交,杜绝婚外性交,防止性传染性疾病。此外,平时多吃苹果、生南瓜子、牡蛎肉等含锌较多的食物,还可做做腹部按摩、提肛运动、温水坐浴等物理疗法进行辅助治疗。

总之,慢性前列腺炎虽属较难治性疾病,但并非不治之症,只要正确认识其病因、发病规律和特点,避免一些常见误区,合理选择诊断、治疗方法,注意预防和调护,完全可以使其改善甚至治愈的。

本文系焦拥政医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

真诚赞赏,手留余香
焦拥政
焦拥政 主任医师
广安门医院 男科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开