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贾卫滨
贾卫滨 主任医师
临清市人民医院 心内科

中国不同级别医院肺栓塞诊治状况的调查研究[中华急诊医学杂志2009-9]

贾卫滨 王大军 付学菊 何志义 蔡运昌   代表肺栓塞诊治多中心协作研究组

山东省临清市人民医院心内科(252600)(贾卫滨 付学菊)

山东省聊城市第二人民医院急诊科(王大军)

广西医科大学第一附属医院呼吸内科(何志义)

贵州省人民医院心血管病研究所(蔡运昌)

通信作者:贾卫滨(Email:jiaweibin163@163.com)临清市人民医院心内科贾卫滨

    【摘要】 目的 通过调查我国部分地区不同级别医院诊治肺栓塞(PE)的病例资料,了解我国不同级别医院诊治肺栓塞的状况,探讨在基层医院诊断PE的策略。方法 采用分层整群随机抽样方法,通过调查问卷形式,回顾性调查我国8个省市自治区20家不同级别医院2001年5月~2008年5月住院PE患者的临床资料。问卷内容包括一般情况、基础病与诱因(危险因素)、临床表现、辅助检查结果、误诊疾病、诊断、治疗和转归等。纳入标准:年龄≥18 岁;已通过肺动脉造影、增强CT等手段确诊的患者。数据录入Epidata数据库,计数资料率的比较采用卡方检验。结果 ⑴本组20家协作医院共提供302例PE患者的病例资料:三级医院11家,提供病例204例。二级医院9家,提供病例98例。⑵ 12余种危险因素中,其中深静脉血栓形成、创伤及外科术后所占比率位据前两位 (分别为23.4%、16.2%);22种临床表现中,胸闷或呼吸困难、心悸、胸痛、呼吸急促、心率加快的发生率均在40%以上;辅助检查中,化验室:血 D-二聚体大于500μg/L、血清酶、肌酸激酶同工酶升高的比率分别为74.6%、50.1%、0%。心电图:窦性心动过速、V1~V6存在T波低平或倒置、ST段压低、完全或不完全右束支传导阻滞及典型SQT 等发生的比率各为55.4%、35.7%、27.2%、26.9%及25.9%。胸部X线:肺纹理增重、肺部阴影、胸腔积液、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、区域性肺野血管稀疏及肺不张等发生率分别为46.4%、36.1%、24.2%、24.2%、17.5 %、9.3%及7.7%。超声心动图:肺动脉高压、右心室扩张、右心室壁运动降低及肺动脉内血栓影等发生的比率分别为66.7%、50.7%、16.4%及6.8%。⑶本组有55例(占18.2%)患者初步误诊(66例次)。其中误诊为冠心病28例次,肺炎11例次,占据了误诊疾病的前两位。⑷国内二级医院诊断PE多为依靠临床表现和辅助检查等临床综合方法进行诊断(占89.8%)。三级医院一般选择增强CT(48.0 %)、临床综合方法(22.1 %)、核素肺通气/灌注扫描(12.3 %)、肺动脉造影(10.8%)进行诊断。⑸二级医院与三级医院相比:采用溶栓治疗的患者比率为17.3%比14.7%,P>0.05。抗凝治疗为63.3%比77.9%,P<0.01。对症治疗为19.4%比5.4%,P<0.01。出院后继续口服华法令至少3个月为61.2%比76.0%,P<0.01。本组患者中采用抗凝或溶栓治疗的干预组有效率高于未干预组(83.6%比23.3%,P<0.01),病死率低于未干预组(9.0%比30.0%,P<0.01)。结论 PE具有多种危险因素及表现特点,特异性均不高,易误诊误治。目前我国二级医院诊治PE较三级医院尚有一定差距,二级医院诊断PE的方法主要为临床综合诊断,三级医院增强CT的使用率较高。进行有效干预可明显提高治疗效果。根据我国国情,规范基层医院诊治PE的方法有着重要的现实意义。

【关键词】  肺栓塞;诊断;医院级别;流行病学

The research of the status for pulmonary embolism diagnosis and treatment in  different levels hospitals in some regions of China  JIA Wei-bin*,WANG da-jun,FU xue-ju,HE zhi-yi,CAI yun-chang, on behalf of multi-center collaborative research group of pulmonary embolism diagnosis and treatment.*Department of Cardiology,Shandong Linqing People’s Hospital,Linqing 252600,China

Corresponding Author: JIA Wei-bin , Email: jiaweibin163@163.com

【Abstract】 Objective  To investigate the diagnosis and treatment conditions for pulmonary embolism (PE) in different levels hospitals and further explore the diagnostic strategy for PE in primary hospitals.Methods The clinical data from twenty different levels of hospitals in 8 provinces and autonomous regions were retrospective investigated using stratified cluster random sampling method and questionnaire form during may 2001 to may 2008. The questionnaire form including: the general situation, the basis of disease and factors (risk factors), clinical manifestations, examination results, misdiagnosed diseases, diagnosis, treatment and prognosis.Inclusion criteria: age ≥ 18 years,passed pulmonary angiography or enhanced CT to confirm the diagnosis of PE. The data was input the Epidata database. Comparison of the rate of count data use chi-square test.Results ⑴Totally collected 302 patients in 20 hospitals: 11 tertiary hospitals provided 204 cases, 9 secondary hospitals provided 98 cases. ⑵Deep vein thrombosis and surgical patients were most seen in 12 risk factors (respectively 23.4%, 16.2%);Chest tightness, dyspena, palpitations, chest pain, shortness of breath and tachycardia were most seen which these incidence rate higher than 40% in 22 kinds of clinical manifestations.For laboratory examination: the percentage of blood D-dimer greater than 500μg / L was 74.6%,the percentage of serum enzyme and creatine kinase isoenzyme were 50.1% and 0%. Supplementary examination, laboratory: The incidence of sinus tachycardia, V1-V6 low or inverted T wave, ST segment depression, complete or incomplete right bundle branch block and typical SQT were 55.4%, 35.7%, 27.2%, 26.9% and 25.9% respectively in ECG. The percentage of increase lung markings, the shadow of the lungs, pleural effusion, prominent pulmonary artery segment, right pulmonary artery widened, regional lung atelectasis and pulmonary blood vessels sparse were 46.4%,36.1%,24.2%,24.2%,17.5%,9.3%,and 7.7% respectively in chest X-ray.The incidence of pulmonary hypertension, right ventricular dilation, lower right ventricular wall motion and pulmonary artery thrombosis were 66.7%, 50.7%, 16.4% and 6.8% respectively in echocardiography.⑶There were 55 cases (18.2%) patients misdiagnosis (66 cases),of which 28 cases were misdiagnosed as coronary heart disease and 11 cases were misdiagnosed as of pneumonia. ⑷The second level of hospitals diagnosis PE mainly depended on the combination of clinical manifestion and clinical examinations(89.8%). The tertiary hospitals diagnosis PE from enhanced CT (48.0%),an integrated clinical approach(22.1%), pulmonary ventilation / perfusion scan (12.3%), and pulmonary angiography (10.8%).⑸Between the tertiary and secondary hospitals,the percentage of thrombolytic therapy were 17.3% and 14.7%(P>0.05). The percentage of anticoagulant therapy was 63.3% and 77.9%(P<0.01).The percentage of oral warfarin for at least 3 months were 61.2% and 76.0%(P<0.01).⑹The efficiency in the group using anticoagulant or thrombolytic therapy was higher than the non-intervention group (83.6% vs 23.3%, P<0.01). The mortality of the therapeutic group was lower than the non-intervention group(9.0% vs 30.0%,P<0.01). Conclusions  PE has no specific syndrome, easy to misdiagnosis and mistreatment. There are still some gaps between secondary and tertiary hospitals. The diagnosis of PE in the secondary hospitals depended on clinical general inspection diagnosis ,whereas the tertiary hospital using enhanced CT to diagnosis PE. Effective intervention can significantly increase the therapeutic effect, standardize the the diagnosis and treatment of PE has an important practical significance under our national conditions.

Key words   Pulmonary embolism ;Diagnosis; Hospital level;Epidemiology

 

      肺栓塞(PE)是一常见的心血管疾病,美国人统计PE在心血管疾病中发病率仅次于冠心病与高血压。我国人口众多,基层医院如何有效地利用现有的基本手段诊断PE是符合国情需要、亟需解决的重要医疗问题。我国PE误诊状况仍严峻,国内文献荟萃分析结果显示[1,2]:2001年~2004年间的误诊疾病多达70余种,误诊时间0.5小时~16年,平均1.86年;1980年~2000年间的误诊疾病达24余种,涉及临床、医技多个科室。另有一项荟萃分析结果提示[3],我国广大临床医师对PE及其常规的辅助检查重视程度不够,对辅助检查异常结果不能结合临床表现做到合理分析,是导致误诊、漏诊、误治发生的重要原因。本研究通过调查我国8个省市自治区20家不同级别医院的PE临床资料,旨在了解我国不同级别医院诊治肺栓塞的现状,探讨在基层医院诊断PE的策略,以及进行规范化诊治的重要性。

1对象和方法

1.1对象:本研究为全国多中心、大规模、回顾性对照研究。本组PE病例资料来自国内多家不同级别的医院。

1.2研究方法:本研究采用分层整群随机抽样方法,以医院的级别为分层因素,在我国内地华北、华东、华中、华南及西部8个省市自治区抽取20家医院进行研究。由协作组成员在各医院内部采用系统抽样法抽取2001年5月~2008年5月间住院PE病例的20%(不足5份病例的医院要求全部提供病例调查问卷),以2001年5月31后出院或死亡的病人作为起始收集的时间,进行问卷填写。调查问卷内容包括:一般情况、基础病与诱因(危险因素)、临床表现、辅助检查结果、误诊疾病、诊断、治疗和转归等,中心收回调查问卷后进行编号、注册汇总。

1.3 纳入标准: 年龄≥18 岁;已通过肺动脉造影、增强CT等手段确诊的患者;临床诊断PE需充分排除其他疾病的可能;无明显能进行抗凝或溶栓治疗的禁忌症,如活动性出血和近2个月内自发性颅内出血等。

1.4诊断:具备下列一条即可诊断,并参考文献[4]。

⑴肺动脉造影诊断。⑵核素肺通气/灌注扫描诊断。⑶增强CT诊断或MRI诊断。⑷尸检或病理诊断。⑸超声心动图直接显示血栓影诊断。⑹超声心动图、心电图、胸部X线、化验室检查并结合临床表现及危险因素综合诊断(简称临床综合诊断)。

1.5治疗方法:根据本组资料中各家医院的治疗情况,划分为:⑴溶栓治疗:对于大面积PE,患者出现低血压、休克血液动力学改变,出现症状至入院(时间窗)14天内,采用尿激酶或其他溶栓剂溶栓治疗。⑵抗凝治疗:对于非大面积PE患者,应用应用低分子肝素或普通肝素,口服华法令,监测血凝常规,根据国际标准化比率(INR)是否控制在2~3调节华法令用量。⑶对症治疗:为部分初步误诊最终经确诊的病人,治疗方法采用内科保守对症等治疗措施,未采用溶栓或抗凝治疗。⑷介入治疗等。

治疗分组:将采用溶栓和抗凝治疗的患者合并设为干预组,采用对症治疗的患者设为未干预组,对两组的疗效进行比较。

1.6疗效判定(参照文献[5]):⑴好转:呼吸困难、胸痛明显缓解或改善,或影像学检查有改善。⑵无变化:呼吸困难、胸痛或影像学检查无改善。⑶恶化:呼吸困难、胸痛等症状较前加重,或影像学检查恶化。⑷死亡。

1.7质量控制:各医院协作组成员要求具备高年资专业医师资格及熟悉掌握本研究调查内容,回顾性调查研究数据的收入要求细致、真实及完整,资料不完整的病例不纳入统计范围。中心问卷收回后,发现问题可及时与协作组成员联系进行解决。向各医院发放的调查问卷内容一致,以尽量满足所获数据的同质性。

1.8统计学方法:数据录入Epidata数据库,应用统计软件SPSS11.5进行分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料率的比较采用卡方检验,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料:研究中心共收回8个省市自治区的20家医院的调查问卷,提供PE病例共计302例,问卷回收率为92%,男142例,女160例,年龄20~82岁,平均58.3岁。二级医院9家,提供病例98 例(占32.4%),三级医院11家,提供病例204 例(67.6%),每家医院平均提供病例15.1±9.3例。心血管内科患者占166例,呼吸科108例,外科10例,妇产科7例,ICU科5例,普通内科2例,急诊科2例,肿瘤科2例。

2.2基础病(危险因素):本组302例PE患者基础病共计420例次。其中深静脉血栓形成(DVT)99例次(23.4%),创伤及外科术后68例次(16.2%),长期卧床60例次(14.3%),各类器质性心脏病32例次(7.6%),充血性心力衰竭29例次(6.9%),恶性肿瘤24例次(5.7%),慢性阻塞性肺疾病22例次(5.2%),高血压17例次(4.0%),慢性心房纤颤16例次(3.8%),妊娠及分娩16例次(3.8%),脑血管病7例次(1.7%),糖尿病6例次(1.4%),等。

2.3临床表现:症状:302例PE患者中,胸闷或呼吸困难255例(占84.4%),心悸141例(46.7%),胸痛126例(41.7%),咳嗽112例(37.1%),焦虑或恐惧96例(31.8%),出汗66例(21.9%),晕厥56例(18.5%),咯血32例(10.6%);体征:呼吸急促162例(53.6%),心率加快132例(43.7%),肺动脉瓣第二心音亢进80例(26.5%),下肢水肿79例(26.2%),肺罗音68例(22.5%),紫绀59例(19.5%),发热58例(19.2%),低血压57例(18.9%),颈静脉怒张54例(17.9%),肝肿大36例(11.9%),心前区杂音32例(10.6%),胸膜摩擦音19例(6.3%),呼吸音低15例(5.0%),心音低钝12例(4.0%)。

2.4辅助检查结果

化验室检查:205例定量检测了D-二聚体(D-Dimer)。大于500μg/L者153例(74.6%),其中有25例出院前做了复查,其中6例(24%)D-二聚体下降小于500μg/L;243例做了血常规检测,血白细胞计数升高135例(55.6%);187例检测了血清酶,不同程度升高94例(50.1%)[升高酶学指标有乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CPK)、天冬氨酸转氨酶等(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP),未见肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,未作数据统计];185例进行了血气分析检测,动脉血氧分压<90mmHg 120例(64.9%),动脉血二氧化碳分压<35mmHg 136例(73.5%)。

心电图:294例做了心电图描记。其中窦性心动过速163例(55.4%),V1~V6存在T波低平或倒置105例(35.7%),ST段压低80例(27.2%),电轴右偏81例(27.6%),完全或不完全右束支传导阻滞79例(26.9%),典型SQT 76例(25.9%),S一过性加深>0.15mV 53例(18.0%),SQⅢ  22例(7.5%),QT21例(7.1%),顺钟向转位63例(21.4%),P波增高48例(16.3%),正常21例(7.1%),等。

X线胸片:194例患者进行了胸部X线检查。其中肺纹理增重90例(46.4%),肺部阴影70例(36.1%),胸腔积液47例(24.2%),肺动脉段突出47例(24.2%),右下肺动脉增宽34例(17.5 %),区域性肺野血管稀疏18例(9.3%),肺不张15例(7.7%),无明显异常21例(10.8%)。

心脏超声心动图:219例患者进行了心脏超声心动图检查。其中肺动脉高压146例(66.7%),右心室扩张111例(50.7%),右心室壁运动降低36例(16.4%),肺动脉内血栓影15例(6.8%),室间隔向左心室侧明显膨出11例(5.0%),心包积液5例(2.3%),无明显异常42例(19.2%)。

2.5误诊疾病:本组有55例(占18.2%)患者初步误诊(66例次)。其中误诊为冠心病28例次,肺炎11例次,充血性心力衰竭7例次,慢性阻塞性肺疾病6例次,胸痛原因待查4例次,支气管哮喘3例次,休克原因待查3例次,等。

2.6诊断:302例患者中,采用肺动脉造影诊断22例,核素肺通气/灌注扫描诊断25例,CT或增强CT诊断104例 ,超声心动图直接显示血栓影诊断15例,经尸检或病理诊断3例,临床综合诊断133 例。其中不同级别医院对肺栓塞的诊断情况见表1。

 

表1  不同级别医院对肺栓塞的诊断情况调查

Table 1  Survey on the diagnosis of pulmonary embolism in different levels hospitals

医院级别

例数

 

肺动脉造影诊断

(%)

核素肺通气/灌注扫描诊断(%)

CT或增强CT诊断(%)

超声心动图直接显影诊断(%)

尸检或病理诊断(%)

临床综合诊断

(%)

二级医院

98

0

0

6(6.1)

  3(3.1)

1(1.0)

88(89.8)

三级医院

204

22(10.8)

25(12.3)

98(48.0) 

12 (5.9)

 2(1.0)

45(22.1)

x2(P)

合计

 

302

 

22(7.3)

 

25(8.3)

51.52(<0.01)

104(34.4)

 

15(5.0)

 

3(1.0)

123.25(<0.01)

133(44.0)

 

2.7治疗结果:302例患者中,采用溶栓治疗47例,抗凝治疗221例,介入治疗4例,对症治疗30例,出院后继续给予华法令口服至少3个月215例。其中不同级别医院对肺栓塞的治疗情况见表2;PE患者不同治疗方法结果(除外4例介入治疗患者):干预组患者有效率高于未干效组(P<0.01),病死率低于未干效组(P<0.01)。见表3。

 

表2  不同级别医院肺栓塞治疗情况调查

Table 2  Survey on the treatment of pulmonary embolism in different levels hospitals

医院级别

例数

 

溶栓治疗

(%)

抗凝治疗

(%)

介入治疗

(%)

对症治疗

(%)

出院后继续给予华法令口服(%)

二级医院

98

17(17.3)

62(63.3)

0

19(19.4)

60(61.2)

三级医院

204

30(14.7)

159(77.9)

4(2.0)

11(5.4)

155(76.0)

x2(P)

合计

 

302

0.35(>0.05)

47(15.6)

7.26(<0.01)

221(73.2)

 

4(1.3)

14.49(<0.01)

30(9.9)

7.03(<0.01)

215(71.2)

 

表3 肺栓塞患者不同治疗方法疗效对比

Table 3  Comparative efficacy of different treatment methods in pulmonary embolism patients

分组

例数

有效(%)

无变化或恶化(%)

死亡(%)

未干预组

30

7(23.3)

14(46.7)

9(30.0)

干预组

268

224(83.6)

20(7.5)

24(9.0)

x2(P)

合计

 

298

56.19(<0.01)

231(77.5)

41.03(<0.01)

34(11.4)

12.13(<0.01)

33(11.1)

 

3讨论

3.1本组资料患者病因及临床表现的特点

本组资料的调查结果显示,深静脉血栓形成(DVT)、创伤及外科术后、长期卧床、各类器质性心脏病为促使PE发生的前四位继发性危险因素,既往的荟萃分析结果提示[2]前四位的病因为深静脉血栓形成(DVT)、各类器质性心脏病、创伤及外科术后、长期卧床,说明这四项因素与PE发生有着密切的关系,国内外指南[4,6]均强调DVT与PE发生的关系。本研究显示慢性心房纤颤、妊娠及分娩虽然未处于较高发生率(均为3.8%),但近年来两种因素与PE发病的关系倍受关注;在各种临床表现中,本研究显示,胸闷或呼吸困难、心悸、胸痛、呼吸急促、心率加快,发生率在40%以上,故临床医师特别是基层医师熟悉了解PE的重要危险因素与临床表现,对于识别PE具有重要作用。

3.2本组资料辅助检查表现特点的要点分析

由于常规辅助检查对于基层医院诊断PE关系密切,结合病因及症状,有助于基层医院对PE做出疑似或初步诊断,现对本研究调查结果要点作分析如下。

(1)PE的心电图表现多样而复杂,据文献报道[7]其表现可达30余种,以窦性心动过速发生率最高,本组为55.4%,特异性不高。其典型表现SQT其他组资料[3]为37.1%,本组资料为25.9%,在临床上呈现的多是,S、SQ、QT、Q、T及SQT中的一种或几种表现,多伴有动态改变。但更常见的是常常不被发现的右心室劳损的征象,如V1~V4导联T波倒置(35.7%)、新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞,连同SQT及各组合表现是提示PE存在的有意义心电图指标,应列为诊断PE的重点心电图参考指标[7]。Brown等[8]通过汇总资料分析,探讨心电图对怀疑PE的诊断价值,得出结论虽然心电图改变在PE中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。故心电图诊断PE的价值在于密切结合临床。(2)胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加,栓塞部位肺血减少(Westermark征),未受累部分呈现纹理相应增多(肺血分布不匀)。本组资料显示以肺纹理增重(46.4%)及肺部阴影(36.1%)多见,但不是PE的特征性改变。结合文献[3,4,6]应把区域性肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高、肺不张等X线指标列为诊断PE的较重要参考指标。(3)心脏超声心动图是基层医院诊断PE的重要手段,本组资料显示66.7%的患者超声提示有肺动脉高压。对于左、右肺动脉主干内较大血栓,本组资料提示超声心动图可直接显示(6.8%),对于右心附壁血栓亦可显示。国内外PE诊治指南中[4,6]均特别强调超声心动图对诊断PE的使用价值,它是划分次大面积PE的依据。故应把肺动脉内血栓、肺动脉高压、右心室扩张等右心负荷加重表现列为心脏超声诊断PE的主要参考指标。(4)化验室检查:本组资料显示血白细胞计数、血清酶均可升高,动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压下降,与其他组资料的调查结果[3]吻合,阳性率均在50%以上,故应重点参考。本组提示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高,未见 CK-MB升高。若CK-MB升高应考虑有急性心肌梗死的可能。本研究提示有25.4%的患者D-二聚体不高,可能与不同医院所采用的方法不同敏感性亦不同有关,而且有些患者入院时升高,出院前复查已恢复正常(24%),有文献报道大面积、次大面积PE组 D-二聚体明显高于非大面积组(P<0.05),说明D-二聚体对于判断PE不是一个恒定指标,仅限于对急性PE的排除。故对于D-二聚体正常的可疑病人应进一步做其他相应检查进行筛查。(5)CT检查:本组资料显示增强CT在我国三级医院被广泛用于诊断PE,二级医院较少使用,提示增强CT诊断PE在我国三级医院中占有重要地位。CT、特别是增强CT(螺旋CT和电子束CT)检查是近几年迅速发展起来重要的PE无创性诊断方法,有报道其诊断敏感性和特异性都在90%以上,对于段肺动脉以上的栓塞敏感性为94%,特异性为93%,阳性预测值93%,但对亚段肺动脉栓塞敏感度较低,约50%~60%。有专家建议,将螺旋CT作为一线确诊手段。但有两个重要因素限制了其合理使用的空间,一是阅片医师的专业技能与经验对其结果判断有重要影响;二是大多数基层医院仅能进行一代CT检查,仍不具备做三代CT或增强CT的条件。第一代扫描器分辨率为5mm,有三分之一的PE很难探测到,尤其是亚段肺动脉。Ranji等[9]通过回顾性队列研究发现,应用螺旋CT肺动脉造影诊断PE,不恰当地应用贝叶斯定理推论(Bayesian reasoning)会导致大量假阳性诊断的发生。

3.3不同级别医院PE诊断方法的比较

本研究结果显示,我国二级以上医院均能不同程度地对PE做出诊断,说明已加强了对PE的诊断意识。国内二级医院诊断PE多为依靠临床表现和辅助检查进行临床综合诊断,占89.8%,采用CT诊断仅占6.1%。三级医院一般选择增强CT(48.0 %)、临床综合方法(22.1 %)、核素肺通气/灌注扫描(12.3 %)、肺动脉造影(10.8%)进行诊断。可以看出,二级医院采取以临床综合诊断手段为主、三级医院选择增强CT诊断是两种级别医院诊断方法的重要不同特点。其中采用临床综合诊断在本组所调查的病人中占据了44%(表1),说明临床综合诊断的方法在我国各级医院特别是在基层医院中诊断PE占据了重要地位。分析原因为,基层医疗单位一般不具备作肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描、增强CT的条件,采用临床综合诊断的方法诊断PE具有应用方便、灵活、价格便宜等优势,但一定要避免过于盲目的诊断。

3.4误诊状况分析

本组资料显示冠心病与肺炎仍占据了误诊疾病的前两位,与既往不同阶段的循证医学调查结果[1,2]相符。对于PE与两种疾病间的鉴别要点,在其他的系列研究中已强调多次[1,2],本研究再次强调加强与两种疾病鉴别的重要性。若要提高基层医院诊断PE的水平,基层医师必须熟悉掌握PE、冠心病与肺炎等疾病的临床特点,对于它们之间的有共性的成分要有所区别,才能减少误诊、漏诊与误治的发生。

3.5基层医院PE诊断策略的探讨

3.5.1本组资料对于PE诊治的重要提示意义  通过对以上本组数据资料的分析,提示:PE患者的表现多样,但对于诊断PE的特异性均不高,故基层诊断PE应建立综合资料分析的体系及诊断流程,注重鉴别诊断,要综合各种辅助检查有意义的结果、临床表现及危险因素等进行临床综合诊断,注重D-二聚体与其他辅助检查的联合应用。比如,对于胸痛患者,心电图胸前导联T波倒置,是否一定是冠心病?需注意鉴别,如果患者检测血D-二聚体明显升高,CK-MB不高,心电图同时伴有SQT ,心脏超声心动图有肺动脉高压,则提示PE的可能性大。荟萃分析结果提示[3]:化验室、心电图、超声心动图及胸部X线的检查可以作为筛选PE的常规检查,对于初步诊断PE有一定指导意义,尤其对于基层医院更为重要,本组结果再次说明了这个问题。根据我国不同级别医院诊治PE的特点,规范基层医院诊治PE的方法有着重要的现实意义。

3.5.2国内外文献对于PE诊断的建议  PE的诊断是一个复杂过程,荷兰医生van Belle 等[10]推荐了一个更直接的诊断流程。首先,应用简化的Wells方法[11]确定PE的可能性大小,如PE可能性较小,即测定D-二聚体,若为阴性,可以不抗凝治疗。其他患者可以直接进行CT检查,根据结果决定治疗方案。这种流程的主要优点是约三分之一怀疑PE的患者可以简单处理(仅询问病史、体格检查和抽血检查即可),不必接受放射线检查;国内制订的指南中指出[4]:对高度疑诊PE,但因不具备检查条件等因素,在能充分地排除其他的可能诊断,并且无显著出血风险的前提下,可考虑给予抗凝或溶栓治疗。最近发布的第8版美国胸科医师学会(ACCP-8)静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南[12]也指出:对于高度疑似DVT或PE者,在等待检查结果的同时推荐进行抗凝治疗(1C级证据)。 Palla等[13]建议性指出:“由于肺动脉造影属侵入性手段,在临床上使用受到诸多限制。另一方面,诊断PE既具有敏感性又具有特异性的非侵入性临床诊断手段尚未建立。因此,针对临床疑诊PE病例制订一种非侵入性且具有实用价值的诊断方案,是目前解决问题的折衷办法。”

3.5.3基层医院对PE的诊断  根据本研究调查结果:目前我国二级基层医院诊断PE的方法主要为临床综合诊断,为避免盲目诊断,应进行进一步的规范,我们期待国家“十一五”科技支撑计划能解决这个问题,因为基层医院诊治静脉血栓栓塞症(VTE)方案已列入国家“十一五”科技支撑计划中。需要强调按照目前引起肺动脉高压疾病的分类有很多[15],应注意筛查诊断。既要避免漏诊、误诊,也要避免“过诊”,须谨慎处理。例如,临床遇到转来的病人,外伤卧床后,胸闷、低氧、心率快,D-Dimer高、肺部阴影、有右心室负荷过重的心电图和超声心动图表现,被诊断为PE,经进一步检查发现是肠穿孔导致了ARDS……。故应对患者做出疑似、可能和确定诊断,在此,本文提出一个适合基层医院诊断PE的参考流程(见附图),可能有助于基层诊断PE,供参考使用。

3.6基层医院对PE的治疗

本组资料显示:二级医院采用溶栓治疗、抗凝治疗、对症治疗、出院后继续口服华法令的患者比率分别为17.3%、63.3%、19.4%及61.2%,三级医院分别为:14.7%、77.9%、5.4%及76.0%,除溶栓治疗外,其余治疗两种医院患者比率比较经统计学处理均有显著性差异。本组患者中采用抗凝或溶栓治疗的干预组有效率高于未干预组(83.6%比23.3%,P<0.01),病死率低于未干预组(9.0%比30.0%,P<0.01)。本数据资料提示:二级医院在治疗PE方面与三级医院比较尚有一定差距,这可能与医疗技术水平相对落后于三级医院有密切关系,但这比既往二级医院对病人主要采取对症处理的做法已进步很多;在基层,对于高度疑诊患者,且能充分排除其他疾病的可能,若无禁忌症可进行抗凝或溶栓治疗,出院后应坚持服用华法令,定期检测血INR控制在2~3达标水平,在大多基层医院都可以进行。新的指南建议维生素K拮抗剂在低分子肝素或普通肝素应用第1天同时启用[12]。不经治疗的PE患者病死率,国外报道[14]、国内报道[1]及本组资料分别为20%~30%、43.6%、30%,诊断明确并经治疗者分别为2%~8%、12.2%、9.0%,说明有效的干预具有重要意义。但治疗前一定要严格把握适应症,注重鉴别诊断,以避免因误治造成的严重后果。本研究提示,目前在我国二级以上的医院患者出院后坚持口服华法令者超过了50%,说明我国各级医院对出院后病人的后序治疗也有所重视。

附图  基层医院诊断肺栓塞的参考流程(略)

参考文献

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3.贾卫滨,李长江,朱明祥,等.我国20年间肺栓塞误诊文献中辅助检查特点及误诊原因的调查分析.中国循环杂志,2003,1(5)8:358-361.

4.中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.

5.张蕴,杨媛华,庞宝森,等.急性肺血栓栓塞患者血清酶学及肌钙蛋白I的变化.中华结核和呼吸杂志,2007,30(9):667-672.

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7.贾卫滨,何东华,顼志敏.肺栓塞心电图鉴别诊断及研究进展.中国实用内科杂志,2007,27(5):382-385.

8.Brown G,Hogg K.Best evidence topic report. Diagnostic utility of electrocardiogram for diagnosing pulmonary embolism.Emerg Med J, 2005,22(10):729-730.

9.Ranji SR, Shojania KG, Trowbridge RL, et al. Impact of reliance on CT pulmonary angiography on diagnosis of pulmonary embolism: a Bayesian analysis. J Hosp Med. 2006,1(2):81-87.

10.van Belle A, Buller HR, Huisman MV,et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006,295(2):172-179.

11.Wells PS,Anderson DR,Rodger M,et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients'probalitity of pulmonary embolism:increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost.2000,83(3):416-420.

12.Kearon C, Kahn SR, Agnelli G,et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008,133(6 Suppl):454S-545S.

13.Palla A, Bardi G, Ribas C. Diagnosis of pulmonary embolism. Semin Thromb Hemost. 2006 Nov;32(8):822-30.

14.Goldhaber SZ,Visani L,De Rosa M.Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Resgistry(ICOPER).Lancet,1999,353(9162):1386-1389.

15.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识. 中华心血管病杂志,2007,35(11):979-987.

协作组成员(按照中心编号排序):

山东省临清市人民医院(贾卫滨、张东旭、付学菊、张伟、张海生);天津医科大学第二医院(许纲)天津市北辰区中医医院(刘永宇、施乐);郑州大学第五附属医院(李方);河南省郑州市第一人民医院(刘新);河南省武警总队医院(朱卉敏);新疆阿勒泰地区人民医院(梁少华、凌晓菲);江苏省无锡市人民医院(吴波);贵州省人民医院[蔡运昌、王月海(研究生)、徐红霞];广西医科大学第一附属医院(何志义);广西钦州市第一人民医院(刘积锋);山东省聊城市人民医院(付作林);山东省聊城市第二人民医院(王大军);山东省乐陵市人民医院(崔铁军);山东省栖霞市人民医院(台延营、刘素青);山东省东明县人民医院(张建华);河北省邯郸市中心医院(杨晓彬、王清香);河北工程大学附属医院(王德峰、苗国英);河北省秦皇岛市山海关人民医院(赵国庆);河北省清河县人民医院(王保瑞)

贾卫滨
贾卫滨 主任医师
临清市人民医院 心内科
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