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贾钰华 三甲
贾钰华 主任医师
南方医科大学南方医院 中医科

心脏支架术后怎么样才能防止再梗塞?

自1987年瑞典的学者首次将支架植入心脏以来,到目前为止,一共发展出三代支架。第一代:裸金属支架(BMS);第二代:药物洗脱支架(DES);第三代:可吸收生物可降解支架。目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架,第一代基本上已经淘汰,第三代还在不断的完善之中。
心脏支架自问世以来,每年拯救了成千上万冠心病患者的生命。尤其对于发生急性心肌梗死的冠心病患者来说,心脏支架是重新开通堵塞血管的首选。而对于没有发生心肌梗死的冠心病患者,心脏支架也可以大大的提高患者的生活质量。
心脏支架的优点看起来很多。那么对于冠心病患者,装了支架之后是不是就可以高枕无忧了。显然不是的,支架还没有那么神奇。现在讨论一下,装了支架之后的冠心病患者要怎么做才能防止再梗塞。
一、坚持药不能停,抗血小板要加强
有的病人会问,我装了支架之后,药是不是可以少吃一点。有的不重要的药可以不吃,比如有的冠心病患者在没装支架前会有心绞痛,因此在吃麝香保心丸之类的药物;那么,装了支架之后,如果不会胸闷、心绞痛了,可以不吃。但是那些重要的药物一个都不能停,而且抗血小板药物,相比之前增加一种。装了支架之后要双抗至少12个月。双抗可以降低心肌梗死风险27%。
(一)抗血小板要加强
没装支架之前,吃一种抗血小板药物——阿司匹林,叫做单抗;装了支架之后,吃两种抗血小板药物,叫双抗。
1、为什么装了支架,抗血小板反而要加强
上面已经介绍过了,目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架(DES),DES是在支架表面涂有药物,放到血管里面后会缓慢地释放药物,这种药物可以防止血管内皮过度增生而出现支架内再狭窄的情况。
第一代裸金属支架,支架内再狭窄发生率在15%-20%左右,这是让人无法接受的。而第二代支架很好地解决了这个问题,将支架内再狭窄率下降到3%-5%左右。第二代支架主要是解决支架内再狭窄的问题。
但是第二代支架还不够完美,在解决了支架内再狭窄的问题后,出现了另一个问题,那就是支架内血栓的形成。因为支架内的药物阻止了血管内皮增生,导致了支架没有被内皮覆盖,支架暴露在人体血管内,这样一来就容易长血栓,堵塞血管。因此装了支架之后,抗血小板要加强,需要两种抗血小板聚集药物,防止出现支架内血栓的产生
2、两种抗血小板药物分别是哪两种
双抗其中一种是阿司匹林,这是冠心病治疗的基石,全世界使用最多的抗血小板药物。另外一种,可以是氯吡格雷(波立维),也可以是替格瑞洛(倍林达)。
两者区别:替格瑞洛相比较氯吡格雷,抑制血小板作用更加快速、效果更强一些。但是替格瑞洛也有缺点,服用后发生呼吸困难的发生率比较高,达到14.5%。服用替格瑞洛停药的患者中,55.6%都是因为呼吸困难。
氯吡格雷吃进去后,要经过人体转化,才能发挥作用,因此起效稍微慢一些。而且,氯吡格雷发挥作用需要人体的CYP2C19基因,有的人这个基因没有,服用氯吡格雷效果就很差。
有以下情况的建议选择替格瑞洛:糖尿病患者、慢性肾脏病患者、急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛)合并复杂冠状动脉病变(包括两支血管分叉处病变、多支血管病变、搭桥后病变等情况)
(二)他汀治疗要继续
他汀类药物是冠心病治疗的另一个基石,基石两字可见它的重要性。因此装了支架的病人还是要继续吃的。
他汀类药物的作用:他汀类药物不但可以降低血脂,还能够稳定斑块,延缓斑块生长,甚至有逆转斑块的作用。他汀类药物主要是降低血脂里面的低密度脂蛋白(LDL),LDL每下降1mmol/L,主要心血管事件(包括心梗、严重心律失常、心衰等)风险下降20%,全因死亡率下降10%。
他汀药物的不良反应:是药三分毒,这个道理,老祖宗都知道,放到现在依然是这样。他汀虽然是好药,也有不好的地方。他汀对肝脏以及肌肉可能有影响,刚吃他汀的时候,建议1-2月左右可以查一下ALT、AST、CK,这些指标可以反映肝脏和肌肉有没有问题,如果没问题的后面可以每6-12个月复查。
当然对他汀的不良反应也不需要太担心,因为目前中国人用的他汀,大多数多是中等剂量的他汀,也就是阿托伐他汀20mg,瑞舒伐他汀10mg。中等剂量的他汀,还是很安全的。
(三)冠心病药物最佳组合最好能用上
冠心病治疗的药物里面有一个最佳的组合,即:阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受体阻滞剂,最佳组合也就是这些药对于降低冠心病的死亡率,提高预后都有作用。阿司匹林和他汀的作用前面已经讲过了,不再重复。
1、ACEI/ARB类药物
ACEI/ARB药物是一类降压药,名称后面叫XX普利/XX沙坦的就是这类药物,因此,冠心病合并有高血压的患者,首选降压药物是ACEI类;如果ACEI类药物不能用的,再选择ARB类。
另外,除了降压作用,它还能够延缓冠心病因心脏慢性缺血导致的心室重构,也可以降低冠心病的死亡率。因此,冠心病合并心力衰竭的患者,或者心肌梗死后出现左室射血分数LVEF<40%(LVEF是通过心脏超声检查),要尽早服用ACEI类,如果ACEI类药物不能用的,再选择ARB类。
2、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂最常用的是美托洛尔(也就是倍他乐克)和索他洛尔。同样是一种降压药物,但是他还有其他很多作用,比如降低心率,可以降低心脏的耗氧量。延缓心室的重构,降低冠心病患者的死亡率。
因此,冠心病合并高血压的患者,也可以首选β受体阻滞剂来降压。另外,所有心衰患者也要尽早服用。
服用倍他乐克的患者如果没有不舒服,可以将心率降低到55-60之间。但是对于心率本来就很低的患者或者有哮喘的患者,这个药,是不能用的。
对于心脏支架植入术后的患者,需要双抗12个月,另外他汀也必须继续服用,对于ACEI/ARB和β受体阻滞剂这两种药物,尽量用上,都有好处。
二、坚持避免冠心病的危险因素,做好二级预防
冠心病装了支架之后并不是一劳永逸,该避免的危险因素还是要避免。支架只是治标不治本的方法,对于冠心病最后的死亡率并没有影响。
冠心病的危险因素继续存在,支架以外部位会长斑块,甚至支架里面都会重新长斑块。因此,冠心病患者,危险因素要一直避免下去。比如原来有三高的,降压、降脂、降血糖的药物都要继续服用起来。
冠心病的危险因素有些是不可避免的,比如年龄大了,冠心病发病率升高,男性相对女性发病率高,父母有冠心病的,子女的冠心病的概率更高。
另外一些危险因素,可以人为去干预的。比如“三高”、吸烟、肥胖或者超重等。
对于肥胖患者,6-12月内将体重减轻5%-12%,腰围男性≤90cm,女性≤85cm。
对于高血压患者,基本的血压控制目标是140/90mmHg,对于合并糖尿病的患者,标准要更低,控制在130/80mmHg。对于老年人,可以放宽一些要求,控制在收缩压150mmHg以内,如果能更低一些最好。
对于糖尿病患者,将糖化血红蛋白控制在7%以内。
关于血脂的目标值:冠心病患者,血脂主要关注低密度脂蛋白(LDL)。之前认为冠心病患者至少把LDL降低到1.8以下,2019年欧洲新出的指南,将LDL的标准进一步的降低,现在认为冠心病患者最好能够降低到1.4mmol/L(55mg/dl)以下,而且降幅>50%。
三、坚持健康的生活方式
冠心病患者,坚持健康的生活方式同样重要,不能忽视。生活方式控制不好,对于冠心病的危险因素的干预不利,比如对于血压、血糖的控制都是不利的。
(一)戒烟限酒
1、戒烟
吸烟本身不仅促进动脉粥样硬化的形成,关键是吸烟会导致斑块不稳定,引起急性心肌梗死,急性心肌梗死是冠心病最危险的一种类型,冠心病患者最怕的就是发生急性心肌梗死。
研究表明,吸烟患者急性心肌梗死的发病年龄平均年轻10岁,发病风险是不吸烟的人的6倍。冠心病患者,戒烟后,心肌梗死的风险很快就能够降低到和不吸烟患者差不多的水平。
冠心病支架术后的病人,除了主动吸烟之外,二手烟也是要积极避免的。
2、限酒
过量饮酒会显著增加高血压的发病风险,而且风险随着饮酒量的增加而增加。
对于高血压患者,建议每天酒精的摄入量,男性<25克,女性<15克。每周酒精的摄入量,男性<140克,女性<80克。
(二)合理的膳食
1、减少钠盐的摄入,增加钾盐的摄入
钠盐主要存在于我们吃的食盐中,其他的包括味精、酱油里面也含有。盐吃多了会显著升高血压,尤其对于我们中国人来说,大多数是盐敏感性体质,盐摄入太多,也是我国居民高血压的一个重要原因。
因此,平时要减少钠盐的摄入,每天食盐的用量保持在6克以内。平时炒菜使用定量的盐勺,还有腌菜、火腿、腌制品这些高盐的食品都要少吃。
2、低脂低糖饮食
冠心病的患者要减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入,比如奶油、油炸食品、肥肉这些尽量不吃。
另外,对于有糖尿病的患者,要做到低糖饮食,少吃多餐,平时饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、谷物、植物蛋白为主。
(三)规律的作息
作息要规律,不要再熬夜。每天尽量在同一个时间段休息,养成良好的习惯。失眠的患者,可以适当服用安眠药。
(四)坚持中等强度运动
有的人装了支架后,可能不敢运动了,怕支架移动,这是不用担心的,支架在血管内还是很牢固的。装了支架依然需要适量的运动。
对于装了支架后的冠心病患者,依然推荐中等强度的有氧运动,每周运动4-7天,每天30-60分钟中等强度运动。运动形式不限,可以是步行、慢跑、骑自行车等。
关于中等强度运动:运动时心率达到最大心率的60%-70%,【最大心率=220-年龄】
需要注意的是,关于运动,也是要量力而行,不要勉强。不要为了完成任务而运动,运动完后要感觉舒适,而不是感觉不舒服。
(五)患者内心的调节
冠心病患者装了支架之后,有一部分人会出现心理问题,比如抑郁、焦虑。研究发现,抑郁、焦虑和术后10年全因死亡率有关。
因此,患者家人要及时的进行开导,帮助患者克服不良的情绪。另外,患者本人也要勇敢的面对。
四、坚持术后的随访
心脏放了支架之后就不管它了,当然是不行的。买个家电都有售后服务,何况是关乎生命的东西。术后随访的目的,主要是医生看一下病人:药用的怎么样、评估一下心功能情况、以及支架情况怎么样,有没有再次狭窄。
1、复查什么内容
血检验:肝功能(ALT、AST)、血脂、CK、血糖
心电图、心脏彩超
冠脉CT或者冠脉造影(不是每一个人都要复查)
2、什么时间复查
1)肝功能(ALT、AST)、血脂、CK
因为他汀药物没装支架之前就在服用的,因此这些可以6个月查一次。
2)心电图。可以每三个月查一次。
3)超声心动图。每6个月查一次。
但也不是很绝对,时间到就一定要查。比如超声心动图,如果冠心病病情很轻,只有一根血管堵了,心功能都很好,完全可以1年查一次。以各自主治医生为准)
3、哪些情况需要复查造影
装了支架还是存在心绞痛、胸闷症状的
合并糖尿病的
很多支血管有问题,但是只是解决了最严重的那一根血管,其他血管也有50%以上狭窄。
手术过程很复杂的
左主干狭窄装了支架的患者
猝死经过心肺复苏救回来的支架患者。
五、坚持中西医结合
冠心病患者装了支架之后,除了要吃双抗、要术后复查,要继续避免危险因素和坚持健康的生活方式外,应当坚持中西医结合治疗,适当配合益气活血,清热解毒的中医药治疗,增强西药的抗凝作用,抑制动脉硬化斑块,减轻西药约副作用,只有这样,才有活的更加健康。

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