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贾钰华 三甲
贾钰华 主任医师
南方医科大学南方医院 中医科

肿瘤治疗血常规异常时怎么办?

血常规对化疗后的肿瘤患者来说,在众多的检查项目中必不可少,有的患者甚至需要“三天一小检,七天一大检”,生生把血常规做成了家常便饭。
一、血常规是什么?
血常规是临床上最基础的化验检查之一,是指通过观察血细胞的数量变化及形态分布从而判断血液状况及疾病的检查。血常规检查项目一般包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。
血常规中的许多项具体指标都是一些常用的敏感指标,通常用来观察/监测副作用,作为治疗能否继续进行、是否应该对症处理的判断指标以及评价患者是否出现了常规感染等。
血常规化验单是血常规检查的结果呈现形式。对于普通人来说,化验单上密密麻麻的字母、数字看着很让人头疼,那些在后面标注的“↑”与“↓”,也会让不明所以的人心里七上八下。而对于肿瘤患者来说,这些“↑”与“↓”的反复出现,也极容易扰乱他们的心神,让他们怀疑是否是病情出现了进展。血常规化验单上的内容较多,每一项都有着不同的含义,而每一项在右侧都给出了该项的正常参考值范围,“↑”与“↓”则分别代表了你实际测出来的数值与正常数值相比是高了还是低了。在看血常规化验单时,一般分为三块来看,分别是:红细胞系统、白细胞系统、血小板系统。

二、红细胞系统
在红细胞系统中,肿瘤患者需要重点关注的是红细胞计数(RBC)和血红蛋白浓度(Hb)。
1.红细胞计数(RBC)
指的是单位体积血液中所含的红细胞数目,对于提示累及红细胞系统的疾病有重要意义。红细胞是健康状态下血液中最多的一种血细胞。正常值:男性 (4.0~5.5)×10^12/L;女性 (3.5~5.0)×10^12/L。
2.血红蛋白浓度(Hb)
指的是单位体积(L)血液内所含的血红蛋白的量,而血红蛋白又称之为血色素,是红细胞的主要功能成分,使血液呈现出红色。血红蛋白能和空气中的氧结合,因此红细胞能通过血红蛋白将吸入肺泡中的氧运送给组织。正常值:男性 120~160g/L;女性 110~150g/L。
在红细胞系统中,红细胞计数(RBC)和血红蛋白浓度(Hb)这两个指标主要用来判断患者是否贫血,其中血红蛋白浓度是作为主要的观察指标。(一般而言,患者出现数值增多的概率非常小,故在此不做详述)
贫血指的是:外周血中单位容积内红细胞数目减少,或血红蛋白的浓度减低,致使机体不能对周围组织和细胞充分供氧。导致血红蛋白浓度低的原因,可分为肿瘤相关性贫血和非肿瘤相关性贫血。
(1)肿瘤相关性贫血:如肿瘤相关的出血,肿瘤侵犯骨髓,肿瘤引起的营养不良,铁代谢异常,肾脏功能的损伤,以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响。
(2)非肿瘤相关性贫血:如化疗放疗引起的骨髓抑制,缺铁,维生素B12或叶酸缺乏等。
出现贫血后,患者最主要的症状是疲劳,困乏,全身无力。如果不及时治疗,严重甚至会发展至重度贫血,会导致患者出现一些心脏和呼吸的问题,如心悸,心动过速,呼吸困难。
所以在血常规检查时,一旦在血红蛋白浓度(Hb)这一栏发现后面标注了“↓”,一定要引起警觉。
3.处理:
一般血红蛋白浓度>90g/L,患者不需要太过担心。
如果90g/L<血红蛋白浓度<60g/L,患者需及时就医,听从医生安排输血或进行药物治疗。
另外,如果这一指标下降经由医生判断是由缺铁造成的,那么患者可以考虑采取一些其他方式进行治疗、调理。
如补充铁剂或摄入一些含铁较丰富的饮食等,但在补铁时要注意避免摄入含鞣酸较多的食物。
如果血红蛋白浓度<60g/L,除非特殊情况不适合输血,患者都需要进行输血以改善现有的贫血症状,否则会对患者带来严重影响。
三、白细胞系统
在白细胞系统中,肿瘤患者需要重点关注的是白细胞计数(WBC)和中性粒细胞绝对值(NE#)。
1.白细胞计数(WBC)
指的是计数单位体积血液中所含的白细胞数目,旧称白血球,是机体防御系统的重要组成部分。正常值:成人(4.0~10.0)×10^9/L。
白细胞是血液中的免疫细胞,肩负着机体的免疫防御功能,负责对抗外界入侵的细菌病毒等微生物,同时它还具有一定的抗肿瘤功能。
白细胞是一组形态、功能和在发育与分化阶段不同的非均质性混合细胞的统称,依据形态、功能和来源分为粒细胞(中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞)、淋巴细胞、单核细胞三类。
临床上如果单独以白细胞计数高低去判断患者病情有一定的局限性,还要结合它的细胞分类来判断,主要的就是中性粒细胞。
2.中性粒细胞绝对值(NE#)
正常值:(1.8~6.3)10^9/L(注:因各医院检查仪器设备不同,故此数值存在偏差,患者可自行对照化验单上给出的范围进行查看比较)
所以,在血常规化验单上,患者需要重点关注的就是白细胞计数及中性粒细胞绝对值。
对于正在接受化疗的患者来说,化疗药物产生的骨髓抑制作用往往是白细胞计数及中性粒细胞绝对值降低的主因。
计数下降需要警觉,若这两者的计数值高了,同样也不能忽视,因为这可能提示患者存在感染,尤其是细菌感染。
有专家共识指出:白细胞减少程度和持续时间与患者感染风险增加相关,当患者发生感染后,会导致化疗剂量降低或治疗延迟,从而降低临床疗效,出现严重感染时,甚至可导致死亡。
所以患者一旦发现检查单上这两列后面标注了“↑”与“↓”,要及时采取措施。
3.出现“↓”:根据CTCAE分级,可知二级以上需注意,三级需要马上联系医生进行处置,四级可危及生命。
处理:
药物治疗:出现白细胞减少症时,患者可以考虑使用重组人粒细胞集落刺激因子,也就是大家常说的“升白针”,用来促进中性粒细胞成熟,从而使人体对抗致病菌的关键卫兵保持齐装满员。
它是一种人工合成的促进细胞增殖,分化,激活的细胞因子,主要用于患者化疗后出现的白细胞减少症。
但要注意,在具体使用时需遵循主管医生医嘱,切勿私自使用。
4.出现“↑”:
对比实际值,若是仅高于正常值一点点,且中性粒细胞比例不升高,又无发热等感染症状,一般不用做处理,后续动态观察指标变化即可;若是数值超出正常值太多,就需要采取措施了。
处理:
与主治医生充分沟通后,可选择经验性抗菌药物治疗,在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物,旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。
四、血小板系统
在血小板系统中,肿瘤患者需要重点关注的就是血小板计数(PLT)。
1.血小板计数(PLT)
指的是单位体积血液中所含的血小板数目,血小板是血液中最小的细胞,是血管的抢修工。正常值:(100~300)×10^9/L;男性 (108~273)×10^9/L;女性 (148~257)×10^9/L。
与白细胞一样,对于血小板计数,我们同样需要关注它的“↑”与“↓”。
2.出现“↓”:
对于正在接受化疗的恶性肿瘤患者来说,化疗药物产生的骨髓抑制作用除了会导致中性粒细胞绝对值降低,还会导致血小板的下降。
血小板减少,血管就容易渗漏出血,所以血小板减少的症状,通常都是跟出血相关。当患者出现二度以上的血小板下降时,需要及时采取有效措施进行处理,否则严重会危及患者生命。
处理:
一般患者出现3-4度血小板减少时,患者需及时就医,听从医生安排输注血小板进行治疗。
由于外源输入的血小板寿命通常仅能维持72小时,且反复输注会因同种免疫反应而无效,因此,临床上一般以注射促血小板生长因子(主要是白介素11)来减轻血小板减少的程度,缩短血小板减少的时间,减少血小板的输注量。
同时,输注促血小板生长因子,还可用于预防血小板减少,以帮助化疗顺利进行。
除了以上方法,患者还可以从营养饮食方面入手,以高蛋白、高热量、无刺激性、足够的蔬菜水果(防止便秘)等摄入为原则,配合临床处理措施,一起对抗血小板降低。
3.出现“↑”:
对比实际值,若是血小板计数高于正常值,在300×10^9/L-500×10^9/L以内,可以暂时看做是安全的;若血小板计数>500×10^9/L,要警惕可能有发生血栓的风险,尤其是脑血栓和心血管血栓。
处理:
肿瘤患者本身就易处在血液的高凝状态,若此时再合并有血小板升高,就需要对可能的原因进行一一排查,然后进行对症处理。
如果在一番排查后找不到血小板升高的原因,那么患者可考虑可以遵医嘱服用小剂量阿司匹林预防血栓(注意阿司匹林禁忌症)。
总之,对于肿瘤患者来说,血常规是一项非常基础的检查项目,虽然基础,可通过结果的呈现,却也能给与患者不少的治疗指导。

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贾钰华
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