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李娜 三甲
李娜 主任医师
吉林大学第一医院 产科

妊娠与慢性肾炎

妊娠合并慢性肾炎

    
    慢性肾小球肾炎,简称慢性肾炎,它不是一种单一疾病,而是由多种不同的疾病侵犯肾小球引起的慢性疾病,病程在一年以上,具有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退等特征。过去以为怀孕合并慢性肾炎的情况并不多见,但自从开展肾穿刺活组织检查以后,发现怀孕时合并高血压的女性中,百分之二十存在慢性肾脏病变。吉林大学第一医院产科李娜
 怀孕后泌尿系统出现的改变
    怀孕后肾脏的X光片检查发现,其长度增加一厘米左右,同时伴有肾盏、肾盂及输尿管的扩张,这可能与怀孕时期体内激素包括醛固酮、孕酮、雌激素分泌量增加,以及子宫增大后在骨盆入口处压迫输尿管有关。
    
    怀孕后肾功能最明显的改变是,肾脏的滤过率和肾脏血流量都增加百分之三十至五十,但尿素氮和肌酐的产生并不增加,因而孕期血中尿素氮及肌酐的含量相对减少。


    
    怀孕对慢性肾炎的影响
    患有慢性肾炎的女性怀孕后会使肾脏功能受到影响,甚至导致肾功能恶化,这主要是因为怀孕后肾脏血流量、滤过率增加,加重了肾脏的工作负担。而且怀孕后,孕妇和胎儿的代谢产物排泄增加,血液处于高凝状态,容易发生纤维蛋白沉积和新月体损害肾脏,而且怀孕期间的某些并发症如高血压等也会加重肾脏病变。如果怀孕前已有严重的慢性肾炎,怀孕后往往病情恶化。轻微肾衰竭患者(血清肌酐也不超过1.4 mg/dL)会肾功能减退,血压上升及尿蛋白质增加,但产后则恢复以前水平。血清肌酐超过1.4 mg/dL的患者则会有肾功能衰退及血压明显上升。30-40%严重肾衰竭患者,(血清肌酐超过2.5mg/dL)产后一至二年内会进入肾衰竭末期。
    
    慢性肾炎对母婴的影响
    慢性肾炎对胎儿的影响,与肾炎的程度有关。如果在发病早期,孕妇只有蛋白尿,而没有高血压、血清肌酐也不超过1.4 mg/dL时,肾炎对胎儿的影响就比较小,但如果慢性肾炎病程长致使胎盘功能减退,就可影响胎儿在宫内的生长,出现发育迟缓甚至宫内死亡。
    
    孕妇如有高血压、氮质潴留、肌酐大于1.4 mg/dL时,肾功能恶化的机会就明显增高,出现流产、死胎、死产的机会也随之增多。总之,血压越高,肌酐水平越高,母婴的危险性越大。
    
    诊断
    慢性肾炎的病程一般较长,因此不同病期临床表现也有所不同,一般都有蛋白尿、血尿或管型尿。疾病到了后期则大多数有浮肿、贫血、高血压和肾功能不全。如果怀孕前患过急性肾小球肾炎、怀孕前或怀孕二十周以前出现蛋白尿、水种等症状,就容易确诊。
    
    需要鉴别的疾病
    有些慢性肾炎孕妇没有明显症状,大多是在尿常规检查发现异常后才首先出现高血压、嗜睡、贫血等问题,所以应注意与下列疾病相鉴别:
    
    1、妊娠高血压综合征:妊娠高血压综合征的患者也会出现蛋白尿、水肿等症状,但不同的是这种情况在怀孕前并无水肿及蛋白尿,一般到了怀孕二十周以后才发病,发病时先有不同程度的水肿及高血压,而后才出现尿蛋白,而且尿蛋白的量不定,尿中一般不出现管型。血中尿酸水平增高,这点也与慢性肾炎不同。
    
    2、原发性高血压:患有原发性高血压的孕妇,大多年龄较大,在怀孕前就已经出现高血压,早孕时即可发病。血压多大于200/120毫米汞柱而没有不舒服的感觉。另一个明显的不同是高血压患者大多没有水肿、尿蛋白及管型,肾功能也不减退。难以判断时还可以通过检查眼底动脉是否硬化来确诊。
    
    3、肾盂肾炎:怀孕合并肾盂肾炎也会有尿蛋白,但不同的是肾盂肾炎的尿检查以白细胞增多为主,很少见有管型,尤其是颗粒管型。尿蛋白一般不超过(++),二十四小时尿蛋白定量在1~2克,这一点与慢性肾炎的尿蛋白明显不同。另外,肾盂肾炎常有寒战、高烧、尿频等症状,培养尿液可以发现病菌。
    
    慢性肾炎患者怀孕的条件
    1、急性肾炎已经治愈;
    2、慢性肾炎处于潜伏期;
    3、以上两种情况最少维持两年以上;
    4、只有轻度蛋白尿、水肿,而且没有高血压的一型慢性肾炎患者可以怀孕;
    5、如果仅有蛋白尿,或者有高血压,而且血压低于150/110毫米汞柱,肌酐不超过1.4 mg/dL者,可在严密监护下怀孕。
    
    不宜怀孕的情况
    如果慢性肾炎的女性怀孕前已有蛋白尿,或高血压,而且血压超过150/110毫米汞柱,肌酐水平大于2.5mg/dL,就不适合怀孕,一旦怀孕应在三个月内进行人工流产。
    
    治疗措施
    目前对慢性肾炎没有特效治疗药物,整个怀孕期间都应密切监护孕妇和胎儿,根据孕妇、胎儿的状况决定是否可以继续妊娠,并根据孕妇的血压、尿蛋白、肾功能情况、孕周、胎盘功能及胎儿状况,综合决定分娩时机及分娩方式。
    
    1、一般经过治疗,妊娠维持到三十六周时,可以根据病情考虑终止妊娠。此时胎儿已经成熟,分娩可使胎儿及早脱离不利的环境,同时也避免加重孕妇肾脏损害。
    
    2、合并妊娠高血压综合征或者血压不易控制、肾功能减退时,在胎儿月龄较小时也应考虑通过药物促使胎儿肺成熟,以便及时终止妊娠。在怀孕三十三周以后,婴儿已有存活可能,如果这时出现严重的胎盘功能减退,应及时进行剖宫产,避免胎死宫内。
    
    3、分娩方式:因怀孕合并慢性肾炎时胎盘功能低下的机会增高,需提前终止妊娠,而且宫颈多不成熟,胎儿对缺氧的耐受能力差,所以应考虑剖宫产。新生儿出生后因体质弱,一般需要做特殊护理。
    
    孕妇的注意事项
    患慢性肾炎的孕妇,应保持情绪稳定,保证充足的休息、睡眠,注意防止风寒、感染。适合吃含优质蛋白质、维生素丰富的食物,并适当减少食盐量。体质较弱或合并贫血、低蛋白血症时,应及时纠正。
    
    怀孕到了中期后,卧床休息应取左侧卧位。定期到医院检查体重、血压、化验小便,以便及早发妊娠高血压综合征。
    
    
   

隐匿性肾炎的实验室检查

  隐匿性肾炎的实验室检查

  尿液分析可有镜下血尿或(和)蛋白尿(尿蛋白>0.5g/24h,但常<2.0g/24h,以白蛋白为主);免疫学检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、免疫球蛋白、补体等均正常。部分IgA肾病患者可有血IgA的升高;肾功能检查血肌酐、尿素氮等检查正常;影像学检查如B型超声波、静脉肾盂造影、CT或MRI等检查常无异常发现。

  肾活检对于无症状性血尿和(或)蛋白尿的诊断非常重要。但是,即使作肾活检仍有5%~15%的病人不能作出诊断。因此,对于这一类的病人,不必一定要作肾活检。如果追踪过程中发现有血尿加重和(或)肾功能恶化,应尽快作肾活检明确诊断。

得了隐匿性肾炎的人,一般没有什么症状和体征,如无浮肿、无高血压,肾功能也正常,抽血化验一般无异常结果,所以不被患者留意与发现。仅仅因为偶然,如体检或患其他病而进行尿常规检查时,才查出有尿蛋白、尿红细胞。

    通常情况下,隐匿性肾炎是良性疾病,预后较好,无需特殊治疗。但是,我们要提醒患者的是,隐匿性肾炎的神秘之处,在于它可能有“后台”。

    一方面,隐匿性肾炎是由病因不同、发病机制不一的许多原发性肾小球疾病组成的。它不是确切的具体病种,可能会是某些较严重、预后较差的原发性肾小球疾病某一阶段的表现;只是原发性肾小球疾病的症状还没有暴露出来而已。

    另一方面,隐匿性肾炎很可能是全身性疾病的潜伏期,是其整个病程的一个过程。如有些青年女性I型或II型狼疮性肾炎患者,可只表现为轻度的蛋白尿和(或)血尿,有时持续数年甚至更长时间,才出现系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎的典型症状。

    可见,发现了隐匿性肾炎,如果不“顺藤摸瓜”,忽视进一步检查,就会耽误真正病因的查找和确定,让真正的“凶手”隐身幕后,继续作恶。

    跟踪追击

    对于临床无症状的蛋白尿和(或)血尿,即隐匿性肾炎,跟踪查找的方法是:

    作一次系统而全面的体检、理化检查,如果确无全身性疾病的证据,才能下隐匿性肾炎的临床诊断。如果尿蛋白持续超过1克/天,应考虑行肾穿刺活检术,以明确病理类型。有时,临床与病理表现可以不符合,临床较轻,但病理较重,因此,对于没有肾穿刺禁忌证的患者,有必要做肾穿刺,以明确病理类型,帮助制订治疗方案,更重要的是能提供预后线索。

    像徐贵生这位患者,我们建议随诊观察,定期(如每月)复查血压、尿常规,3~6个月复查24小时尿蛋白定量、尿红细胞相位差,6个月复查肾功能、血糖、肝功能等。如果尿蛋白增加到每天3克以上,出现水肿、高血压,或血肌酐、血尿素氮升高,则要考虑进行肾穿刺活检术,以明确病理类型而进行针对性治疗。

    经复查,如果症情稳定,只有尿检异常,无其他变化,介绍两个我们的经验处方,平时长期服用。

    一方:生黄芪100克,小红枣20枚,水煎服,每日1剂,分3次口服。如服后口干,加用枸杞子20克一起煎煮。

    二方:芡实30克,莲子(去芯)10粒,粳米30~50克,加水适量煮粥,每晨作早餐进食,分1~2次食用,持续2~3个月。

    冷静面对

    蛋白尿是某些泌尿系统疾病的常见症状,但某些情况下亦可出现生理性蛋白尿,如久立或服用有肾毒性药物后等。所以,如检查时发现自己有蛋白尿,大可不惊慌,需配合医生进行其他的实验室检查与鉴别诊断,如为泌尿系统疾病引起,可进行对症治疗;如为生理性蛋白尿,多在影响因素去除后自行愈合。 (文章出处:《家庭医药》)

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