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季福建 三甲
季福建 副主任医师
吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科

顽固性出口梗阻性便秘的治疗

便秘是一种常见但是又容易经常被忽视的临床症状。功能性出口梗阻型便秘是排便困难的最常见原因之一,我科自2002年11月至2008年11月应用乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘22例,疗效确切,报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组共22例出口梗阻型便秘患者,为经产女性,患者的主要症状是粪便排出障碍,但排便次数没有减少。临床表现为排便困难、排便时间明显延长(平均在35 min以上)、会阴下坠感或疼痛、排便不尽感、粪便干硬,肛门处有梗阻感并伴有里急后重,经常需要用手辅助排便,部分患者需通便灌肠或用手指抠挖肛门或阴道内挤压协助排便。经严格检查诊断,病例均经长期保守治疗无效,并排除其他原因引起的便秘。本组患者出口梗阻型便秘的相关因素主要是直肠前突和(或)直肠粘膜脱垂,肛门检查:16例伴有痔疮,。直肠指诊:括约肌略松弛,直肠壁大部分都不光滑,直肠粘膜略松弛,壶腹部壅塞;大部分直肠前壁可触到薄弱区,都向阴道方向突出,深浅不等;纤维结肠镜检查未发现器质性病变,但可见直肠内壁(或粘膜)拥挤征。排粪造影:造影前行肠道准备并常规清洁灌肠,于检查前3小时口服钡剂充盈小肠以观察有无内脏下垂和(或)小肠疝。造影剂为稠钡剂300 ml (100 W /V)加适量羧甲基纤维素钠( 0. 5% ) 。钡剂灌肠后摄静坐位时、提肛时、力排充盈时、力排粘膜时及静坐粘膜时5 个时相的X光片。结果提示所有患者均有不同程度的直肠粘膜内脱垂和(或)直肠前突,16例伴痔疮;15例伴直肠前突,膨出深度0.5~2.0厘米,其中II°直肠前突10例,其中III°直肠前突6例;12例伴有直肠粘膜内脱垂,其中I°直肠粘膜内脱垂10例,II°直肠粘膜内脱垂2例,无III°直肠脱垂患者;10例伴有乙状结肠冗长;6例伴会阴部分下降及盆底筋膜疝。22 例均接受乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊手术治疗,平均年龄47.5 岁(34~63 岁),便秘史平均68.8 个月(4~20 年)。 1. 2 治疗方法 本组病史均在4年以上,均有保守治疗过程,经直肠肛管动力学检查确定为非结肠慢传输型便秘,无直肠肛管反常活动。术前准备与结、直肠手术相同;腰硬联合麻醉,手术方法:取截石位,术前常规留置导尿,左下腹经腹直肌内侧缘切口,均切除部分冗长的乙状结肠(切除肠管20~80 cm) ,行结直肠上段端端吻合术;盆底腹膜保持完整,上提直肠,于腹膜反折线上1.5~2.5 厘米处将直肠侧后壁与预先留置在双侧骶骨岬上的0#薇乔固定,悬吊并固定直肠。6例伴有会阴下降及盆底疝患者,同期联合盆底疝修补术,4例合并严重直肠前突者一期行经肛门手术,在直肠前壁薄弱处用1#可吸收薇乔间断自上而下横向折叠缝合修补缺损区3 例,经直肠切除部分前壁粘膜1例;1例伴有严重环状痔同时行PPH。所有病例均不作广泛的腹膜下解剖,避免损伤直肠植物神经,减少瘢痕形成;乙状结肠系膜不常规醒扇形切除;双侧0#薇乔将直肠悬吊于双侧骶骨胛,恢复正常解剖,避免矫枉过正,仅悬吊直肠至术中所见的非套叠状态,稍抬高盆底。需要特殊说明的是:①、乙状结肠切除问题,无论术中见乙状结肠是否冗长,都建议行乙状结肠部分切除术,且下切缘建议到直肠上段,因此段结直肠因长期堆积粪便,使粘膜向下脱垂、堆积已经失去部分功能,同时乙状结肠向下堆积亦是附近神经节病变,失去原有蠕动功能。②、悬吊的问题,使用双侧0#薇乔将直肠悬吊于双侧骶骨胛,单侧亦使悬吊失败,丝线可增加异物反应,0#薇乔吸收时间一般是1年半的时间,直肠已经完全与周围组织粘连,减少远期异物反应发生率。 2 结果患者术后6小时即可开始下床活动,第1天开始服四磨汤,促进肠道蠕动,均于术后2~4 天开始排气、排便,并逐渐恢复饮食。术后平均住院时间8天(6~15天)。术后调节饮食,养成良好的排便习惯,提肛锻炼,避免应用增加腹内压的方法排便。手术效果评价包括主观和客观两方面:(1)主观标准:医生主观直肠指诊、肛门镜检查,结果示所有接受手术治疗的患者直肠前壁的薄弱区的前突基本消失;患者主观评价包括LONGOODS评分调查及术后1个半月患者再手术意愿程度。若回到手术前,本组中22例患者表示愿意接受该手术。(2)客观标准:主要依靠排粪造影,本组中,3例患者仍存在直肠前突Ⅰ°,2例仍有直肠粘膜脱垂。 20例获临床随访,随访2~6年,术后临床症状均有不同程度改善;12例自觉症状消失,大便正常,获临床治愈;7例便秘症状明显改善,但偶然需服用一般性泻药;1例术后便秘症状明显改善,4个月后便秘症状复发。本组临床有效率为95.00%。手术并发症:外科手术治疗功能性出口梗阻型便秘的并发症主要有直肠阴道瘘、尿潴留、粘膜坏死及延期愈合、手术后出血、直肠粘膜肉芽肿、吻合口裂开或漏和直肠狭窄等。本组病人常规术前常规留置导尿,术后即开始锻炼膀胱功能,1~2天病人有排尿感后拔出导尿管,未发生尿潴留现象;本组中有1例病人术后发生吻合口漏,经保守治疗痊愈出院,其余病人无以上严重并发症。 3 讨论便秘是一种常见的,但是又经常容易被忽视的临床症状,主要临床表现为大便干结,排便困难,排便不净,腹痛腹胀,肛门坠胀且疼痛,在不使用缓泻剂排便少于2次/周;美国报道便秘的患病率在2%-34%之间[1],我国便秘的发生率约3.6%-24%[2、3],女性高于男性,发病率随年龄增长而升高但是只有16.4%的便秘人群到医院就诊。与便秘治疗相关的费用是相当高的[4、5],在美国用于便秘诊断的费用约3000美元/人[6],2001年一年内就用了2.35亿美元用于便秘患者的治疗[7]。慢性功能性便秘的发病率有逐年增高的趋势。Pembergto等[8]将结肠、直肠的解剖和功能异常所导致的严重慢性排便障碍分为4类: ①结肠慢传输型便秘;②功能性出口梗阻型便秘;③前2种类型的混合型;④肠激惹综合征。功能性出口梗阻型便秘是一组直肠远端及肛管的解剖异常和功能障碍性疾病,包括直肠粘膜内套叠、直肠前壁粘膜脱垂、直肠前突、会阴下降综合征、耻骨直肠肌综合征等。其引起出口梗阻的机理包括:①疝内容物、肠道及大网膜对直肠,肛管的压迫引起肛门坠胀感,便不尽感。②子宫陷入加深的Douglas窝内将直肠压向骶骨,造成直肠内粪块排除障碍。③冗长的乙状结肠致使乙状结肠的扭曲、成角,使粪便通过障碍,或使直肠下段受压而使粪便通过障碍。女性发病率明显多于男性,解剖差异可能是主要原因,可能还与分娩时引起的腹会阴筋膜和提肛肌的损伤以及社会适应能力、心理活动、生活习惯等有关。直肠指诊对于出口梗阻型便秘患者的诊断意义重大并且方法简便,可通过手指感觉了解患者在静息状态、提肛运动、用力排便时肛管及直肠肌运动的时肛门内压力的变化和直肠肛管末端瞬时压力改变情况,对于大部分功能性出口梗阻型便秘可作出初步诊断[9,10]。排粪造影检查是确诊直肠内脱垂最主要的方法,但单纯使用排粪造影检查难以确定患者是单纯粘膜脱垂还是直肠全层脱垂。张连阳[11]等所设计的排粪造影联合盆腔造影检查可区别二者。Locke等[12]报道只有5%的便秘患者需要外科治疗,Sciaudone等[13]更称由于吻合器治疗的发展已经导致了出口梗阻型便秘的过渡治疗。便秘的首选治疗应该是非手术治疗,根据2005年在罗马举行的出口梗阻型便秘(Outlet Obstructive Constipation,OOC)治疗会议[14]中建议,患者非手术治疗无效并伴有以下症状时,应考虑行手术治疗:(1)排便时需要长期或反复努挣;(2)排便前或排便后便意频频;(3)需用手指协助排便;(4)需要通过泻剂和(或)灌肠才能排便;(5)排便不尽感;(6)如厕时间过长;(7)盆腔压迫感、直肠不适及会阴部疼痛。本组病例中16例直肠粘膜内脱垂和或直肠前突伴有痔疮,10例伴直肠粘膜内脱垂和或直肠前突及乙状结肠冗长; 6例伴直肠粘膜内脱垂和或直肠前突、会阴下降及盆底疝,1例直肠前突、直肠粘膜内套叠及会阴下降综合征等同时存在。因此,单纯解除一种疾病可能无助于便秘症状的解决,如单纯切除冗长的结肠、单纯修补直肠前突等。因此应在手术时同时给予处理,否则将影响疗效[9,15]。事实上想简单地通过一种手术就能彻底地解决多因素引起的顽疾是很困难的[16,17]。乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊术[18]能同时矫治结肠冗长、内脏下垂、直肠粘膜内套叠及直肠前突等畸形,临床效果显着,本组临床有效率为95.00%,值得提出的是此术式可直接缓解大部分II°、III°直肠前突及I°、II°直肠粘膜内脱垂的临床症状,具有广泛的适应症,而不用再配合使用其他术式解决盆底的畸形。本组无复发病例。我们认为对出口梗阻型便秘患者的外科治疗应非常谨慎,饮食、运动、心理和药物的综合治疗应做为首选,保守治疗确无效果时,可考虑手术治疗。目前外科手术是解决内科治疗无效出口梗阻型便秘问题的主要手段,同时又是一项有风险有挑战的治疗手段,因便秘本身不直接危及病人的生命,患者手术是为了提高生存质量,对手术效果需求更高,不但希望取得满意的治疗效果,有良好的排便控制功能,同时希望避免各种并发症的发生,因此对顽固性便秘的手术治疗是外科医生面临的严峻挑战。因此需要严格把握出口梗阻型便秘的手术适应症:便秘症状严重,排便少于2 次/ 周,无便意,腹胀,需靠泻剂维持排便或泻剂无法维持排便者。有排便不净,手助排便,排便时坠胀或肛门疼痛;有便秘症状超过2年以上,经过两年以上内科治疗无效,有强烈手术愿望者;排除结肠器质性病变;最少两次结肠运输试验提示肠道运输功能障碍,无明显胃小肠传输功能障碍;无精神抑郁等精神症状者。本组患者均经严格内科保守治疗无效,且患者有强烈要求外科手术愿望的,同时满足以上手术适应症的患者,方给予手术治疗。本组患者均行乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊手术,其中6例伴有会阴下降及盆底疝患者,同期联合盆底疝修补术,并抬高盆底至直肠子宫凹陷或直肠膀胱凹陷基本消失。本组病例中无论术中见乙状结肠是否冗长,都行乙状结肠部分切除术,且下切缘建议到直肠壶腹上段,因此段结直肠因长期堆积粪便,使粘膜向下脱垂、堆积已经失去部分功能,同时乙状结肠向下堆积亦是附近神经节病变,失去原有蠕动功能;使用双侧0#薇乔将直肠悬吊于双侧骶骨胛,单侧亦使悬吊失败,丝线可增加异物反应,0#薇乔吸收时间一般是1年半的时间,直肠已经完全与周围组织粘连,可防止远期异物反应发生。
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季福建
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