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季福建 三甲
季福建 副主任医师
吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科

结直肠癌

    结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处,占60%。发病多在40岁以后,男女之比为2:1。

病理分型:

  直肠癌按组织病理学分类,可分成如下几种 吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科季福建

  1.腺上皮癌

  (1)乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构,发生率为0.8%一18.2%。

  (2)管状腺癌:肿瘤组织形成腺管状结构,发生率为66.9%一82.1%。此型又可分为三级, ①高分化腺癌;②中分化腺癌;③低分化腺癌。

  (3)粘液腺癌:癌细胞分泌大量粘液并形成"粘液糊"。

  (4)印戒细胞癌:肿瘤由印戒细胞构成,无腺管状结构。

  (5)未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。

  (6)腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

  2.鳞状细胞癌 癌中以鳞状细胞为主。

  3.类癌 起源了神经脊来源的神经内分泌细胞,也可由腺上皮衍化而来。

致病危险因素

  西医对直肠癌的病因尚未完全清楚,但认为以下因素与致癌有着密切关系。

  (1) 饮食因素:高脂,高肉食,低纤维饮食与直肠癌的发生有密切关系,高脂饮食不但可刺激胆汁分泌增加,而且可促进肠道内某些厌氧细菌的生长,胆醇和胆盐一经厌氧菌分解形成不饱和胆固醇,如脱氧胆酸和石胆酸在肠道内部都有增加,后两者都是致癌物质或辅癌物质,因此可导致直肠癌的发生。

  (2) 遗传因素:在直肠癌患者家族中,约有1/4有癌肿的家族史,其中半数亦为消化道肿瘤。由于正常细胞的基因发生改变,患癌病人体内由遗传得到一种易感性,加上某种激发因素,使组织细胞生长迅速,就会发展成为癌,细胞遗传基因突变,变为具有肿瘤遗传特性的恶性细胞,表现为癌肿的家族性。

  (3) 息肉:直肠癌的发病与息肉有密切关系。有人认为,直肠息肉是癌症的前期病变,特别是家族性多发性腺瘤息肉病,发生癌变的可能性极大;乳头状腺瘤性息肉,癌变的机会也较多。

  (4) 慢性炎症刺激:慢性的炎症刺激,可导致直肠癌的发生。如血吸虫病、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性菌痢等,可通过肉芽肿,炎性和假性息肉阶段而发生癌变。溃疡性结肠炎病程超过10年的患者,容易演变,且癌变的恶性程度高,易于转移,预后较差;有关资料统计,肠癌的病人中,患结肠炎的发病率比未患结肠炎的高8~10倍。

  此外,肿瘤的发生,还与精神因素、年龄、内分泌因素、环境应激能力、气候因素、免疫功能失常及病毒感染等有密切关系,但尚需在一定条件下才能发生直肠癌。

临床表现

  一、早期症状

  直肠癌在早期缺少症状,病人无明显异常改变。当肿块达1~2cm时,由于肿瘤的侵蚀,肠粘膜遭受到肿块的异物性刺激,分泌物增多,因此在排便时也有少量的粘液排出,多数在大便的前端或于粪便的外面附着。随着肿瘤的增大,分泌粘液也增加,有时随着排气或突然咳嗽腹内压增加,可有粘液从肛门流出。当肿瘤增大,形成溃疡或有坏死合并感染时,便会出现明显的直肠刺激症状,出现排便次数和粪便性质的改变。排便次数增加,每天2~3次,呈粘液便,稀便,粘液血便。常被误诊为“肠炎”“痢疾”“溃疡性结肠炎”等。但是,直肠癌腹泻症状并不象结肠炎那样,来势急,好转快;也不象痢疾那样典型的出现里急后重症状。直肠癌的直肠刺激症状是既缓慢又逐渐进展,在合并感染时刺激症状明显,一经对症处理也可以暂时好转,但是经过较长时间的治疗仍有粘液血便者,应引起足够的重视。当病人出现下列情况时,应去医院做详细检查。

  ①大便习惯异常,排便次数增加,同时出现少量粘液性便、粘液血便,经治疗不好转者,或经治疗后好转而复发者,应及时确诊治疗。

  ②既往有粘液便、腹泻病史,但症状轻微者突然增重,与原来排便次数、排便的性质发生变化时,也应再次复查确诊。

  ③无明显原因的便秘与腹泻交替出现,经短期治疗无好转者,在胃部经过钡剂透视未发现异常时,应去医院做直肠部位的检查。

  ④排便费力,排出的大便有压迹,呈槽沟状扁条状、细条状等,一定要做直肠指诊。以上四种情况有任何一项都应及时去医院检查。有条件的地方,最好请外科或肛肠科医生检查。

  二、中晚期症状

  早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变,在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%,可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查,多可触及肿块,中、晚期直肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外,尚有排便次数增多,排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄,出现肠梗阻征象。

  直肠癌到晚期常侵犯周围组织器官,如膀胱和前列腺等邻近组织,引起尿频、尿急和排尿困难。侵及骶前神经丛,出现骶尾和腰部疼痛。直肠癌还可以向远处转移到肝脏,引起肝肿大,腹水、黄疸,甚至恶液质等表现。

  直肠癌容易被误诊。早期出现的大便次数增多、大便有粘液和脓血时,易误诊为痢疾、肠炎或痔疮等疾病,因而失去了早期治疗的机会。因此,成年人出现排便异常时,应提高警惕,必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查。

诊断

  病史及症状:

  排便习惯或粪便性状的改变,多数表现为大便次数增多,不成形或稀便,大便带血及粘液。有时便秘或腹泻与便秘交替,大便变细。中下腹部疼痛,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛。右半结肠癌患者常发现腹部肿块。注意有无贪血、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症等全身症状、肿瘤坏死或继发感染时,患者常有发热。

  体检发现:

  可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块,包块多质硬伴有压痛,形态不规则。贫血、消瘦、恶病质。伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水,下肢水肿,黄疸等。

  辅助检查:

  血常规示小细胞性贫血,血沉增快。大便潜血试验持续阳性。X线表现为钡剂充盈缺损,病变肠壁僵硬,蠕动减弱或消失,结肠袋不规则,肠管狭窄或扩张。结肠镜检查能明确病变性质,大小、部分甚至发现早期病变。另外血清癌胚抗原(CEA)、B超、腹部CT检查亦有助于诊断。

  应与炎症性肠病、肠结核,结肠息肉病等相鉴别。

治疗措施

  基本治疗方案

  大肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选,辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等;最近不少学者对早期大肠癌采用经内镜下切除治疗,也取得较好疗效。至于如何选择最佳方案,须依据不同的临床病理分期。经过大量的临床实践证明,中西医结合治疗方案为:Dukes′A期者,可予手术,并予中药,不需化疗;Dukes′B期者,可予手术,术后予化疗并中药,直肠癌尚可予放射治疗;Dukes′C期,结肠癌治疗可予手术,术后予化疗并中药,直肠癌则可手术前或术后放射治疗,并予化疗及中药;Dukes′D期,以放疗、化疗、中药、免疫治疗为主,手术仅为姑息切除或对症处理。中西医在治疗肿瘤上各有所长,故治疗大肠癌必须做到发挥中医药各自优势,坚持长期治疗,宽舒患者的心理状态,做好心理治疗,增加饮食营养,提高自身免疫功能。这样,才能取得较好的疗效。

  手术治疗:

  是根治结、直结癌的最有效的方法,凡适合手术的患者,应及早行手术切除治疗。

  化学药物治疗:

  大肠癌根治术后,仍有50%的病例复发和转移,因此术前、术后化疗有可能提高根治术后5年生存率。抗癌药物首选氟脲嘧啶,其次为丝裂霉素和阿霉素。

  放射治疗:

  术前放疗,可缩小肿瘤,提高切除率,术后放疗,可杀死残留的肿瘤细胞。单纯放疗,仅用于晚期直肠癌病例,有止血,镇痛、延长存活期的作用。

  内镜下治疗:

  对于早期粘膜层癌,可内镜下切除,晚期肿瘤,可在内镜下放置支架,以防狭窄及梗阻。

  中医中药治疗:

  可作为辅助及支持治疗,改善症状,延长生存期。

  结直肠癌肝转移

  结直肠癌肝转移极为常见,在确诊时已有20%-40%的病人发生肝转移,异时性肝转移的发生率亦高达50%,不经治疗的肝转移癌平均生存期为16-18月,而广泛转移者生存期仅为3-5个月。因此,肝转移为结直肠癌患者的一个最主要的死亡原因(60%-71%)。

  由于结肠静脉回流的解剖学特点,有时肝脏可能是大肠癌唯一的转移部位,肝切除提供了一种重要的治疗机会。因此,其手术切除的重要性是不言而喻的,对不能切除的转移病变,非手术治疗方法包括以下几方面:

  (1)全身化疗:目前仍是以5-Fu为主的化疗方案,有效率在18%一31%,中位生存期为8-14.2月,有报告应用尿素口服治疗,个别病例可存活10年以上;

  (2)肝动脉灌注化疗:大多数病例适合进行肝动脉灌注化疗,最常见的药物为5-Fu、MMC及DDP,有效率可达48%-62%,2年生存率可达47%。

  (3)肝动脉栓塞化疗:其原理在于既能使化疔药物高度集中于肝转移灶,又能堵塞肝癌病灶的血液供应,栓塞剂包括碘油、明胶海绵等,化疗药物仍为5-FU、MMC及DDP等,有效率约为50%,中位生存期为11-18月。

  (4)经肝动脉或全身化疗毒副反应的中医药治疗:常根据疾病的不同阶段进行辨证论治。①在化疗后第一周,多数患者有不同程度恶心、呕吐、食欲不振、疲倦,头晕等表现,少数患者可出现泄泻,化疗后第二周起可出现白细胞数下降,此期间多属脾胃虚弱;气血两虚之证,治法以健脾和胃、补养气血为主,子陈夏六君汤加黄芪、薏苡仁为基本方。。②化疗后第3-4周,化疗引起的胃肠道反应等不适已基本消失,饮食及体力已逐渐恢复,多见舌淡暗或有瘀斑、瘀点,苔白腻或黄腻,脉弦或涩,此多为正虚邪实,正虚多为脾虚气虚,邪实多为湿热蕴结、气滞血瘀。治以攻补兼施,健脾益气合清热利湿、理气散结,活血化瘀。方用四君子汤加味:党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、郁金、赤芍、莪术。。③我们认为在肝转移癌的辨证过程中应抓住本虚标实这一特点,根据"木克土"、"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"的理论,脾胃气虚常贯穿在疾病的各个阶段,因此,在治疗过程中始终注重健脾益气,因脾胃为后天之本、气血生化之源。脾胃虚弱,运化失职,生化无源则正气亏虚,痰湿瘀毒留滞,诸药亦难以奏效。通过健脾培土,增进食欲,提高机体的抗病能力则可以达到扶正亦能祛邪的目的。

  (5)病灶内化疗:将酒精或化疗药物在B超引导下直接注入病灶内,使病灶有较高的药物浓度,而对周围组织影响较小,注射时常将药物混在碘油等物质中,以防药物过早扩散到正常组织中去。

  (6)放疗:对缓解疼痛效果十分明显(55%-95%),但对延长生存期效果欠佳。

  (7)中医药治疗:对不能手术切除的肝转移病例,中医药治疗在改善全身状况、提高患者免疫力、延长生存期方面有相当的价值。方药以扶正固本,活血化瘀,疏肝利胆为主。

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季福建
季福建 副主任医师
吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科
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