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计嘉军 三甲
计嘉军 主任医师
北京同仁医院 肝胆外科

保留及切除胆囊的争议与共识

       结石的复发是当前人们对保胆取石术预后有所争议的最大问题。

      复旦大学附属中山医院曾对792例保守治疗结石已消失的病人进行随访,结果1、2、3、4、5年和5年以上结石复发率分别为11.6%、22.3%、24.5%、36.4%、39.3%和39.6%[1]。而317篇研究报告中有复发率报告的67篇文献共10874例保胆取石者中,6519例获得随访,发现有结石复发者仅446例,究竟是我国当前的保胆取石术治疗效果确实有所改善,还是随访调查不细致使结石复发漏诊?认真分析可见,本次调研317篇文献中,未进行有关结石复发率随访的报告占59.0%(187/317),即漏检了此项判定预后的重要指标;有19.9%(63/317)的报告复发率为0,其随访时间均在4年以内。仅有21.1%(67/317)的报告有复发率产生,复发率从2.8%~36.5%不等,随访时间在5年以内的占82.1%(55/67),多数文献无随访时间与相应时间段结石复发率的相关性统计分析数据,有的仅简略地报道随访时间“1个月至3年”,仅有1篇运用了寿命表法计算术后复发率。总体来看,有关结石复发的防治和随访研究资料存在随访时间短、资料不完整、漏检数量较大、随访方式不一、统计方法不合理等诸多问题,总体的真实结石复发率难以估量。首都医科大学附属北京同仁医院肝胆外科计嘉军

       这些结果提示我们,尽管近年来保胆取石术在国内蓬勃开展,然而最影响其可持续发展的结石复发率问题却并没有得到认真的研究和解决,现有的文献显示出相关方面研究的科学性明显不足,有关如何防范保胆术后结石复发问题尚缺乏确定性的高推荐级别报告支持,用熊去氧胆酸或其他方法防止结石复发的确切效果还有待技术路线设计更加严密、更长随访时间的前瞻性、多中心、大宗病例队列研究或RCT研究证实。目前尚不能确定其规范性措施的制定,是需进一步深入研究的重要问题。如果熊去氧胆酸等药物真能防止结石的再次复发,那么阻断胆囊结石生成的愿望亦可实现,无论切胆亦或保胆手术均有可能退出历史舞台,如同H2受体抑制剂的使用使消化性溃疡目前已成为一个基本靠内科治疗即可治愈的疾病一样。不过,该药物已生产和使用多年,如上所述期望的确切效果尚未能得以大宗病例的RCT研究充分证实,甚至还有文献认为其并不能缓解临床症状。所以,欲归还病人一个功能完好的胆囊,还需要我们进行大量深入细致的工作才能实现。

       目前在抉择慢性胆囊炎胆囊结石病人治疗策略时,黄志强院士所提出的治疗原则尚未过时,仍应成为我们认识这一问题的共识理念。保胆还是切胆,只是根据病人病程发展的不同阶段和相关的不同具体情况,所采取的不同处治方法,其治疗原则不应轻易改变。对于无症状的胆囊结石,主要应在定期随访条件下进行观察和期待治疗,同时给予适宜的、有可能控制结石生长的治疗措施。对于胆囊炎反复发作、结石直径>3cm、胆囊壁厚≥4mm、充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石,以及有并发症、有恶变倾向等慢性结石性胆囊炎病人,应坚决予以胆囊切除手术治疗。从当前收集到的文献和循证医学要求分析,国内的保胆取石术尚缺乏规范化的适应证标准和技术操作标准,还只是处于“摸着石头过河”的探索阶段,不宜作为标准术式推广开展。在无大宗长期前瞻性研究证实保胆取石术确切疗效之前,目前还应该是在胆囊结石病的两个阶段试行,一是对症状和组织病理学变化较轻微、胆囊功能良好、结石体积小、数量少、无家族史、代谢综合征、而且个人保胆意愿非常强烈的病人,术后应辅以有效的抗结石复发治疗,并应做好复发后再手术切除胆囊的准备。二是对于胆囊炎急性发作、并存病较多、不能耐受胆囊切除术的老年人和高危人群,作为缓解难以控制的临床症状的应急暂行手术,待病情缓解后,有条件者仍应实施择期胆囊切除,以去除根本问题。至于对慢性结石性胆囊炎病情发展程度的判断,在生物医学、数字医学高度发展的今天,应该尽可能通过相应技术手段术前得以精准判断,辅以决策。在现阶段,对以大量文献为支持背景所制定的“2011共识”仍应基本恪守,而不应是盲目保胆。裘法祖、黄志强院士的确十分关注有关保胆问题,但从本人与其多次交谈中深感到他们重视的,是如何保全功能良好、无明显组织病理学变化的胆囊,而并不是主张一切有病变的胆囊都保。最近,黄志强院士在听取我们有关文献调研汇报时又慎重提出:“要注意掌握适应证!”。这一点,希望引起胆道外科同道的高度重视。我们应努力应用精准外科的理念,加强对慢性胆囊炎胆囊结石病的技术管理,以最小的创伤、最佳的治疗策略和最少的经济成本,最大限度地为病人解除痛苦,这是我们的宗旨。而加强相关基础与临床研究,从根本上解决慢性胆囊炎胆囊结石的成因机制和阻抑方式,是我们今后努力的方向。

           

本文摘自中国实用外科杂志 2015 Vol.35 (01):49-53  慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除胆囊的争议与共识 

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