腹腔镜术者的“第三只手”

‍腹腔镜超声在肝胆胰手术中的应用（一）

自从1987年法国的 Mouret 完成了首例腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜技术在微创外科临床应用领域中得到了蓬勃发展。虽然目前腹腔镜已经成为许多手术的标准或首选治疗手段，但早期腹腔镜是二维视野，虽然目前3D腹腔镜弥补了这方面的不足，但仍存在术中的触觉丧失的缺陷。腹腔镜通过肉眼可直接观察腹腔脏器的病变，但采用这种技术仍然存在术者不能观察到脏器内部结构病理改变的问题。利用超声检查观察目标深部结构变化的优点，使之与腹腔镜技术相结合来互补两者的应用优势，从而产生了腹腔镜超声技术。结合腹腔镜检查本身优点及术中高分辨率接触超声检查，有助于恢复腹腔镜缺乏的触觉反馈，能弥补腹腔镜诊断术的不足，互补两者的应用优势，使腔镜医师既能观察器官表面又能详细观察肝胆胰等器官组织内部结构和病变，明显提高了诊断正确性，扩展了诊断性腹腔镜术的临床应用范围。目前，腹腔镜超声已成为保证微创外科手术安全和准确施行的重要辅助设备。

(laparoscopicintraoperativeultrasonographv)腹腔镜超声简称(LUS)，是近年来在腹腔镜外科高速发展基础上开发出的一种将腹腔镜检查和术中超声检查结合一体的新型影像学诊断技术。腹腔镜超声是指在腹腔镜手术中，将腹腔镜超声专用探头经腹壁标准穿刺套管(10mm)插入腹腔，在腹腔镜视野直视下与受检组织器官直接接触扫描所进行的超声检查技术。因缩短了超声传感器与病变间的距离，降低了对超声深度的要求，因而可使用较高超声扫描频率来提高超声扫描的分辨率，尚可避免腹壁和肠内气体等对超声波声束的干扰，因此可产生高度清晰的扫描图像。

LUS在肝外胆道外科的应用： 胆囊三角区纤维化或粘连可导致胆囊管与肝总管、副肝管辨认不清，胆囊管解剖异常，合并胆总管末端隐匿性结石等情况曾经被认为是 LC 的禁忌证。 LUS 的应用打破了这些禁忌。LUS 优势：(1)警示术者术中发现胆囊管和肝外胆管汇合方式的解剖变异。(2) 可判断手术中是否已发生胆道损伤及胆总管末端是否存在结石。腹腔镜手术中应用腹腔镜下专用超声探头置于胆总管表面，观察胆道内情况，结合术前胃肠减压等措施排空上消化道内气体，避免了经腹超声因消化道积气影响而观察不清胆总管末端的情况，绝大多数可获得明确诊断，最大可能避免了阴性探查和漏诊。在 LUS 应用之前，腹腔镜术中胆道造影方法包括：经胆囊管插管造影、经胆总管穿刺造影、经 T 管造影。然而不管是何种腹腔镜胆道造影方法，都有一定的失败率、假阳性和假阴性率，且耗时较长并受到x线照射。LUS可以判断胆道损伤部位，结合检查切除的胆囊标本帮助判断损伤类型，为术中及时修补提供指导，避免术后出现严重并发症。

LUS在肝内胆管结石的应用： 规则性的肝叶切除术已经成为肝胆管狭窄合并肝内胆管结石及肝纤维化萎缩患者的成熟术式。而随着观念的变化，肝内胆管结石肝切除治疗已逐渐趋向于肝段化和亚肝段化切除，局限性病变也更多的采用肝段或亚肝段切除的方式，提出了解剖性肝段切除的概念。LUS 可以透过肝实质扫描发现肝内胆管结石位置、大小、数目、范围及扩张胆管的位置，为腹腔镜解剖性肝切除术中提供实时精准指导，提高了结石的清除率，保证了肝内胆管结石手术的彻底性。

LUS在腹腔镜半肝切除中的应用： 腹腔镜半肝切除术要求以肝中静脉为分界进行切除。解剖学上肝中静脉是左右半肝天然的分界线，位于肝正中裂内，传统以选择性半肝血流阻断后出现的肝缺血线作为左右半肝的分界标记，但由于：(1) 实际操作中发现有时缺血线并不明显，难以准确定位；(2) 半肝阻断法只是阻断第一肝门内的人肝血流，并没有考虑其到残存肝叶的静脉回流情况；(3) 肝动脉和门静脉常常存在交通支和侧支血管，阻断效果并不理想，术中半肝阻断的缺血线和肝中静脉可能不完全一致。 所以依据传统的半肝阻断后缺血线或根据Cantlie 线来制定半肝切除线不精确，特别是受到镜下“二维平面视野”的影响，在切割人肝实质内部后可能会与预定切线发生偏差，损伤肝中静脉或分支，造成大出血，增加手术风险。 LUS 的 CDFI 探头可扫描肝中静脉在肝脏内的走行全程，配合在肝膈面标记出其肝内“走行线”，在此线的左右边缘切割肝脏，切割过程中辅以 LUS 实时扫描，保证整个切割进程完全避让肝中静脉；同时超声提供了肝切面内的影像，让术者提前知晓切面内重大血管和胆管的情况，可最大限度地减少术中出血，充分保障腹腔镜肝切除术的安全性和准确性。