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计嘉军 三甲
计嘉军 主任医师
北京同仁医院 肝胆外科

胆管结石—在腹腔镜下如何治疗

                                 腹腔镜胆管结石取石入路的抉择首都医科大学附属北京同仁医院肝胆外科计嘉军

(本文为同仁医院肝胆外科计嘉军在第二届华夏医学微创论坛大会发言讲稿摘要)

胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式:

1. 传统的开腹胆囊切除及胆总管探查T管引流。

2. 先行内镜下Oddi括约肌切开取石术,随后行腹腔镜胆囊切除术(EST+LC),  两次手术

3. 腹腔镜一期胆囊切除+胆总管探查取石(LC+LCBDE),  一次手术

LCBDE+LC的优势:LCBDE 联合LC能够在一次手术中同时解决胆囊结石和胆总管结石两个问题。 适用于绝大部分胆囊结石合并胆总管结石患者。 有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症率低等优点。 在一些胆道疾病治疗中心,LCBDE联合LC成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准方法。

腹腔镜胆总管探查(LCBDE)的入路:

1. 经胆囊管途径 (Transcystic Approach)

2. 经胆总管前壁途径(Transcholedochal Approach)

3. 经胆囊管与胆总管交汇处微切开途径( Micro incision the cystic duct )

     经胆囊管途径的优点:术后恢复过程与单纯LC相似,操作相对简单,不需要缝合胆管,没有损伤胆管和术后胆管狭窄的担心,并发症率低。 腹腔镜下经胆囊管胆管探查取石是治疗胆总管结石的理想首选方法。经胆囊管途径的局限性:胆管内结石如果结石过大,很难通过胆囊管取出。大多情况下胆囊管汇入胆总管之前都会向下并行一段,胆道镜经胆囊管进入胆总管后很难到达肝总管及肝内胆管,所以位于肝总管及肝内胆管的结石难以通过胆囊管取出。

    经胆总管前壁切开途径:当胆管结石数目多、体积大或者结石位于肝总管以上时,经胆囊管途径难以将结石取出。 胆囊管与胆总管汇合变异或无法经胆囊管行胆总管探查取石,此时就需要切开胆总管前壁切开取石 。经胆总管前壁途径的优势:可以腹腔镜直视下取石。 可以插入胆道镜取石。 可以充分冲洗胆道。较大结石或结石嵌顿可以胆道镜下碎石 。腹腔镜胆总管T管引流术降低了腹腔镜的微创优势,放置T管时间较开腹手术时间长,拔除T管需要4至6周的时间。经胆总管前壁途径的顾虑:腹腔镜下T管引流术对术者的腔镜操作技术要求较高,如果胆管直径较细,则有术后胆管狭窄的风险。 可能出现胆总管T管引流的并发症。如果没有胆管狭窄,病史短,肝功能基本正常,术中胆道镜未见残留结石,没有乳头功能障碍或乳头狭窄,可以考虑行胆总管一期缝合不放置T管。但目前胆总管一期缝合尚存在争议,需慎重选择。要严格掌握好适应证。

   经胆囊管与胆总管交汇处途径:胆囊管过细或扭曲或变异汇合,胆道镜难以进入或结石难以通过胆囊管取出。胆总管直径正常,直接切开胆总管担心术后胆管狭窄的风险。 可以充分游离胆囊管与胆总管汇合处微切开入路。汇合部微切开方集经胆囊管和胆总管前壁途径的优势于一身 ! 胆道镜能到达肝总管及肝内胆管内。 胆囊管与胆总管交汇处的胆管相对膨大,微切开后胆管没有完全打开,大大降低了胆总管前壁直接切开探查术后胆管狭窄的风险 。 充分利用胆囊管的自然孔径,又可减小胆总管切开长度,尽可能减少探查本身对胆道解剖结构的影响。

   抉择取石入路的辅助检查:体外超声、CT、MRCP、腹腔镜术中超声。

腹腔镜超声的优势:可观察腹腔镜下无法直视的脏器,从而获得所观察脏器和病灶内部结构的影像。可分辨病灶与周边正常组织之间的界限,明确病灶与周围血管及其他管道的关系。弥补腹腔镜手术“触觉丧失”的不足。提高了手术的安全性和彻底性。

腹腔镜超声在LCBDE的作用:

1.判断胆囊管的“真实性”。

2.术中可发现胆囊管和肝外胆管汇合方式的变异,警示术者,指导胆囊三角解剖。  

3.可判断手术中是否已发生胆道损伤。

4.发现胆总管末端是否存在结石。

入路抉择体会:患者个体化选择,充分利用检查手段术前预案,术中充分利用腹腔镜超声调整入路方式。术前和术中辅助手段结合可以减少不必要的手术操作,缩短手术时间,减少手术创伤,使患者得到最佳的个体化治疗方案。

计嘉军
计嘉军 主任医师
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