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吉俊 三甲
吉俊 副主任医师
上海中山医院 肾内科

肾结石,大小远近各不同

肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾实质结石少见。肾结石多发生在中壮年,男性多于女性。X线平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影,密度高而均匀。边缘多光滑,但也有不光滑呈桑椹状。肾结石的病因和成石机制目前仍未完全阐明,可能与饮食习惯、遗传、机体代谢异常、服用药物和伴随疾病等多种因素有关。复旦大学附属中山医院肾内科吉俊

一、肾结石的种类及特点

根据结石成分的不同,肾结石可分草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及嘌呤结石六类。大多数结石可混合两种或两种以上的成分。各种结石的特点如下:

1.草酸钙结石:占结石中80%~84%,常呈黄褐或石铜色,表面平滑(单水草酸钙)、粗糙(双水草酸钙),男性发病多见,多有家庭史,在X线片上清晰可见。尿沉渣内常有草酸钙结晶。

2.磷酸钙结石:占结石中6%~9%,结石为白色,表面粗糙,常呈鹿角状,质地较硬。常在碱性尿中形成。以青壮年男性为多见,多有家庭史,在X线片上清晰可见。

3.尿酸(尿酸盐)结石:占结石中6%~10%,表面光滑,常呈鹿角形,色黄或棕褐色,质地较硬,在X线片上模糊不清或不能出现。以男性多见,尤以痛风病人更常见,通常有家庭史。尿沉渣内可见尿酸结晶。

4.磷酸铵镁结石:占结石中6%~9%,结石色黄或污灰色,呈树枝状或鹿角状,质地较软。以女性为多见,尿路感染的病人较多,不能透过X线。尿沉渣内可见磷酸铵镁结晶。

5.胱氨酸结石:占结石中不到2%,结石色黄或白,表面光滑,呈圆形,不易透过X光线,常在酸性尿中形成。尿沉渣内可见胱氨酸结晶。

6.黄嘌呤结石:此类结石很少见,色白或黄棕色,质地很脆,不能透过X光线,一般在酸性尿中形成。

二、临床表现

1.临床表现个别差异很大,决定于结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度、有无梗阻感染以及肾实质病理损害的程度。轻者可以完全没有症状,或仅表现为腰部酸胀不适,严重者可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克甚至死亡。

2.结石嵌顿在肾盂输尿管交界部或输尿管内时,可出现肾绞痛,为突然发作的阵发性刀割样疼痛,疼痛剧烈难忍,病人辗转不安,疼痛从腰部或侧腹部向下放射至膀胱区,外阴部及大腿内侧,有时有大汗、恶心呕吐。

3.由于结石对粘膜损伤较重,故常有肉眼血尿。疼痛和血尿常在病人活动较多时诱发。结石并发感染时,尿中出现脓细胞,有尿频、尿痛症状。

4.当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时,可导致无尿。

三、治疗措施:

肾结石治疗包括手术和非手术治疗。

手术治疗适应症包括:①反复发作肾绞痛,估计不能排出或不能溶解的肾结石,直径超过1cm;②合并严重梗阻,严重感染危及肾实质。尿路感染与梗阻互为因果,结石在梗阻和感染的情况下增大迅速,几周内便可形成一鹿角形大结石。上述情况均应尽早手术取出结石,纠正梗阻,控制感染。有手术指征而延缓手术,术后结石复发率高,甚至失去肾功能。

非手术疗法(保守治疗)一般适合于结石直径小于1cm、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者。它包括以下几个方面:

1.饮食治疗

(1)摄取大量液体,每日至少饮水2000~3000ml,除白天大量饮水外,睡前也需饮水500ml,夜间起床排尿后再饮水200ml。水有利尿作用,大量饮水则能增加尿量,稀释尿内固体盐类浓度,防止尿盐继续沉积于结石上使之增大;同时,大量尿液的分泌刺激肾盏、肾盂和输尿管壁平滑肌蠕动增多,促使结石排出。虽然果汁、汤能作为辅助饮料,但是清水仍然是补充身体水分最好的选择。肾结石患者临睡前不能喝牛奶,这是由于牛奶中含钙较多,而肾结石中大部分含有钙盐。结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高。饮牛奶后2至3小时,正是钙通过肾脏排除的高峰,如此时正处于睡眠状态,尿液浓缩,钙通过肾脏较多,更加重结石的形成。

(2)减少蛋白质的摄取量,包括肉类、干酪、鱼和鸡;避免摄入过多的钙质,但并非禁止。草酸结石发病率占尿石症中的绝大多数,要求限制摄入高草酸、高乙醇酸及高钙食物。如:菠菜、土豆、甜菜、芦笋、油菜、榨菜、雪里红、核桃、榛子、李子、草莓、橘子、胡萝卜、豆角、芹菜、黄瓜、巧克力、浓茶(红茶)、海带、虾米、带鱼、糖等是高草酸食物。青葡萄、酸橙、香菇、甜菜、核桃、菠菜、梨、西红柿、白薯等是高乙醇酸食物。奶粉是高钙食物。对结石合并痛风者应限制肉类,忌食动物内脏,每日蛋白质摄入量以不超过90g为宜;少食菠菜、香菇、菜花,多进食水果。尿液的碱化在尿酸结石的预防和治疗中有重要意义,宜选食碱性蔬菜和水果,使尿液PH值保持在6.2~6.5的范围内。高钙尿性结石用低钙食物作为预防和治疗方法,可减少发病和防止复发。有报道,每日服用10~24g脱脂米糠,连服4周~2个月,并把钙摄入量限制在每天700mg以内,可利用米糠中含植酸的磷酸盐与钙相结合,使钙的摄入减少。

(3)吃富含维生素A的食物,可维持尿道内膜健康,也有助于避免结石复发,这类食物包括:胡萝卜、绿花椰菜、洋香瓜、番瓜、牛肝,但高剂量的维生素A有毒性,服用前最好请教医生。

(4)减少盐分的摄取,少吃各种高盐分的食物。限制维生素C的用量,特别是草酸钙的结石患者。

2.中医治疗

肾结石属中医“石淋”范畴,多以清利湿热、通淋排石为治疗大法,常用方为石韦散加味,药如:石韦12克、冬葵子12克、瞿麦12克、滑石12克、车前子15克、金钱草15克、海金沙12克、鸡内金12克、芍药12克、甘草6克。若尿中带血加小蓟、生地、藕节以凉血止血。目前有多种溶石排石汤剂及成药,但均应在医生指导下合理选用。

3.其它

经常作跳跃活动,或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动,促使结石移动、下降,有利于结石自行排出。对尿培养有细菌感染者,选用敏感抗生素积极抗感染,对体内存在代谢紊乱者,应积极治疗原发疾病以及调节尿的酸碱度等等。


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吉俊
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