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邝勇
邝勇 副主任医师
好大夫工作室 整形科

唇部整形(二):单侧唇裂的整形

 

整形外科历史上有过许多修复单侧唇裂的技术,如下三角瓣术式、对偶三角瓣术式、旋转推进术式。而目前在世界范围内广为应用的方法是以Tennison法为代表的下三角瓣术式以及Millard为代表的旋转推进法(或称上三角瓣手术)两种。

 

一、下三角瓣术式好大夫工作室整形科邝勇

 

根据Tennison1953设计的下三角瓣法在国内外都几经改良,综合形成了目前的下三角瓣术式。将功能性口轮匝肌复位重建术融于其中效果更好。其优点是定点明确,初学者易于掌握,缺点是切除组织较多,三角瓣尖位于上唇下份,患侧人中嵴恢复不理想。

手术方法

(一)定点:在注射局部麻药以前,用牙签的尖端(或5号细针)蘸亚甲蓝标记关键点。

先寻觅组成唇弓的4个点 即①②③④点:①点为健侧唇峰点;②点为人中凹最低点,;③点为患侧唇峰健侧点,使②~③的距离等于①~②;④点为患侧唇峰患侧点,定在患侧唇红最厚部位的唇红皮肤交界处与①点相对应的位置,并使④点至患侧口角的距离大体上应与①点至健侧口角的距离相等。

找出健患侧上唇高度差:在健侧唇人中嵴的鼻底平面上定出⑤点,直线连接①~⑤即为健侧的唇高。在患侧鼻底裂隙的健侧份,以⑤点至鼻小柱基部距离对等测量而定出⑥点,③~⑥直线连接即为患侧唇高,①~⑤减去③~⑥的距离即为健侧和患侧上唇的高度差,其值以X表示。

制备增加患侧唇高的裂隙  按Tennison法在下方增添组织瓣的原则,在③点处以X长度斜向人中凹方向作一斜切口线末端定为⑧点。此线应与③~⑥线大体成120º角。由于此缺隙将插入一个等边三角形,需保持缺隙底端与③~⑥线呈垂直状态(即120º+等边三角形每一夹角的60º=180º),以保证患侧唇高增高后能够达到与健侧唇高相等。若X距较长(即健患侧唇高度差较大)时,以此距离作斜切口将占据整个人中凹的宽度时,则可灵活地以其1/2或1/3长度作斜切口,此时所形成的缺隙则为等腰三角形,120º角可适当加大, 不过唇组织本身所具备的弹性以及在手术过程中的牵拉, 则可以完全弥补。

在患侧作增加唇高的三角瓣:此瓣必须与健侧形成的裂隙形状一致,在鼻翼基底部内侧定出⑦点,使⑥与⑦缝合后两侧鼻孔底部等大。以⑦点为圆心,患侧唇高的③~⑥线为半径画弧,再以④点为圆心,以X长度为半径画弧,两弧相交处为⑨点,连接⑦~⑨线与③~⑥线完全相等。最后分别以④点及⑨点为圆心,X长度为半径在近中侧画弧,两弧相交处定为⑩点,再连接④~⑩线及⑨~⑩线即形成一个与健侧切开后形成的缺隙完全一致的等边三角瓣。(图33-5)

(二)切开:用唇夹在两侧口角处夹住上唇,或用手指捏紧上唇外侧近红唇处以阻断唇动脉,用11号尖刀片,按所划的连接线先切开皮肤,然后全层切透。切开三角瓣时,粘膜、肌层与皮肤尽量保持一致,注意不可使瓣的尖端太薄。在点③和点④唇红部切断时应多保留唇红组织,以备唇红修整之用。为使鼻翼及梨状孔边缘异位的肌肉复位和减少缝合张力,特别对完全唇裂,应在患侧前庭沟前部做松弛切口,在骨膜上向眶下,鼻底区行广泛分离。以盐水纱布填塞,即可止血。

(三)缝合:缝合必须在无张力下进行,按定点设计的各点对位,用0号丝线先缝合粘膜。再按功能性唇裂修复法缝合肌层。用5/0丝线准确对位缝合皮肤。缝合皮肤时应先缝合鼻底、三角瓣尖及唇峰等关键点。

(四)封闭鼻底:III度唇裂,特别是完全唇腭裂均应作鼻底封闭。在封闭鼻底时,可在鼻底裂隙两侧各作一矩形粘骨膜瓣,向内翻转(即向口腔面翻转),在中线缝合,以整复口腔侧。如果裂隙较宽无法在中线拉拢缝合,可将裂隙两侧富余的红唇组织向上翻转,置入鼻底两侧的矩形瓣中间缝合,整复鼻底口腔面。再拉拢缝合鼻小柱外侧及鼻翼基底部内侧的皮肤,以整复鼻底的鼻腔面。还可采用瓦合式组织瓣缝合封闭鼻底:在患侧鼻前庭皮肤与粘膜交界处,沿着裂隙边缘的切口末端向上再转向后外方,形成约1cm2大小的矩形瓣, 剥离后使其向前翻转(即向鼻腔面翻转),用作整复鼻底的鼻腔面;再于裂隙侧鼻中隔皮肤与粘膜交界处,沿裂隙边缘的切口的末端向上再转向后(即转向口腔侧)形成适当大小的组织瓣,剥离后向口腔面翻转,用作整复鼻底的口腔面;将此二组织瓣相互瓦合后缝合,即可形成鼻底。

(五)修整红唇:如两侧唇红厚薄匀称,一般在两侧唇峰点垂直切断,唇红组织直线对位缝合。如两侧唇红厚薄不匀,可采用“Z”形瓣交叉缝合,但应注意保存唇珠。也可采用嵌入法:薄的一侧唇红横向切开,厚的一侧唇红组织瓣修整后插入对侧切开之间隙中,使两侧唇红厚度均匀,唇红连续性移行较好。唇红的修整是非常灵活的,应根据病员两侧唇红组织的实际情况边修整边缝合,其原则是不能切除过多组织,以免造成唇红部平塌、紧缩。也不可保留过多组织,以免出现唇红部凹陷畸形。

(六)优缺点

优点:设计简单,定点明确,初学者易于掌握。患侧唇峰点易下降复位。适用于各型唇裂。曲线切口愈合后不易因瘢痕挛缩而致患侧唇峰升高。

缺点:是切除组织较多,三角瓣尖位于上唇下份,患侧人中嵴恢复不理想。口轮匝肌异位止端切断的部位和皮肤切口不一致,同时作口轮匝肌的复位术操作不甚方便。不易完全矫正鼻小柱偏斜。随生长发育,患侧唇峰点有降低的趋势。

 

二、Millard Ⅰ式旋转推进术

 

此法为Millard1958年所创,是一种使单侧唇裂修复更加接近正常的生理性修复术式。本法最成功的贡献在于最大限度地保存原有的各种解剖标志和重建消失的解剖形态,使术后能获得一个完美而生动自然的上唇。

手术方法

(一)定点:定出组成唇弓的4个点:即①②③④点,定法与Tennison法相同。

在鼻小柱基部健侧方定出⑤点,此点在健侧人中嵴的内侧可以有所移动,但不能超越人中嵴。再于裂隙的健侧平鼻小柱基部水平线的红唇皮肤交界处定点⑥,然后弧形连接③~⑤线及沿红唇皮肤嵴连接③~⑥线,至此即将健侧分为一个位于上方且包含鼻小柱基部的三角形瓣C,及一个包含健侧上唇所有的原自然解剖标志的近似矩形瓣A。通过C瓣往裂隙及往上方旋转以矫正移位的鼻小柱并使之恢复到正中位置;A瓣往裂隙及往下方旋转以使健侧人中嵴及健侧唇峰点①复位,并使③点下降到与①点相对应的位置上。

在裂隙患侧平鼻翼基部水平线的红唇皮肤交界处定点⑦,参照③~⑤线的长度于患侧鼻翼外下方定点⑧,注意此点暂定,应待③~⑤切开,③点下降到与①点平齐后再定。连接④~⑦线及⑦~⑧线,即形成患侧的推进瓣B。健侧唇通过A、C两瓣的旋转而使移位的各解剖标志复位后所遗留的缺隙,需要由患侧作成的推进瓣B插入以保持其复位。(图33-6)

(二)切开:用手捏紧上唇外侧,用11号尖刀片,先沿⑥~③和⑤~③切开上唇全层,向下旋转A瓣,使③点下降到与①点相对应的位置,向上向患侧旋转C瓣,用C瓣的长度来初定⑦~⑧的距离。再于患侧沿④~⑦和⑦~⑧切开上唇全层,形成B瓣,并向健侧推进。要确定⑧点的位置,还应视B瓣向健侧推进的程度,必要时⑧点还可适当向外侧延伸。对于完全唇裂裂隙较宽的患者应在患侧口腔前庭粘膜移行皱折处作松弛切口,以便B瓣向建侧堆进,减小缝合后的张力,有鼻翼畸形者还应在鼻翼基部作潜行分离,以纠正移位的鼻翼基底附着点。

(三)缝合:用0号丝线缝合口腔前庭粘膜。用0号丝线按功能性修复法缝合口轮匝肌。用5/0细丝线缝合皮肤,先缝合③④点,使唇红缘准确对位,在保持患侧唇峰点的正确位置下,从下向上缝合至⑤点。当缝合③④两点后,往上缝合时若出现③~⑤线>④~⑦线时,可将⑤点处裂隙关闭1~2针;若③~⑤线<④—⑦´线时,则可在⑦点的B瓣瓣尖处修剪一小三角形组织,如此则保证了患侧唇峰点与健侧的对称(图33-7)当⑤~③´>⑦~⑧时,则应在保证鼻小柱在正中位置时C瓣应旋转的角度的条件下,将C瓣尖端处修剪一小三角形组织后缝合;若⑤—③´<⑦´—⑧线时,则可在⑧点处的裂隙缝合关闭1~2针。(图33-8)。最后修整红唇肌瓣,使红唇丰满、唇珠突出。

(四)优缺点

优点:切除组织少,保留了唇部主要的自然结构,使上唇下部组织丰满而有足够的松弛度,患侧上唇下部瘢痕与人中嵴近似,其他切口位于鼻底附近,较为隐蔽。切口恰与口轮匝肌异位止端需切断处相一致,便于肌肉的复位重建。鼻小柱偏斜矫正效果甚好。

缺点:术前定点具有较大的灵活性,术中操作更需术者有相当的临床经验,因而不适于初学者及经验不足的医师选用。宽大的III度唇裂常出现患侧唇高度不足。弧形切口瘢痕收缩后患侧唇峰点有上缩趋势。

 

三、Millard Ⅱ式旋转推进术

 

系Millard本人对部分裂隙过宽的单侧完全唇裂术后存在的患侧上唇唇高不足(他认为是健侧唇旋转下降不足所致)及鼻小柱高度恢复不良以及患侧鼻翼未获矫正的情况而提出的改良法。

手术方法

(一)定点:定出组成唇弓的4个点,即①②③④点,定法与Millard I式相同。

在健侧鼻小柱根部定点⑤,点⑤视A瓣向下旋转的需要在中线与健侧人中嵴之间调整,在点⑤的下方偏健侧定点X,点X不能越过健侧人中嵴,⑤~X的长度视A瓣向下旋转的量而定,即点③下降的程度而定。在患侧鼻底裂隙两侧的红唇缘上定点⑥和点⑦。在患侧鼻翼外侧的鼻唇沟处初定点⑧,点⑧的最终位置视B瓣向健侧推进的程度而定。划线连接③~⑤,⑤~X,③~⑥,④~⑦,⑦~⑧点。其中③~⑤适当向裂隙侧呈弧形划线,此线下端尽量与健侧人中嵴对称。⑦~⑧为绕患侧鼻翼外侧的弧形线。如此在裂隙健侧形成A、C两瓣,在裂隙侧形成一个较大的B瓣。(图33-9)

(二)切开:沿⑥~③全层切开,切口经点⑥向上方转向后上方延伸,形成鼻中隔矩形粘骨膜瓣,作封闭鼻底口腔面用。沿⑤~③全层切开,视A瓣向下旋转的程度切开⑤~X,使A瓣向下旋转至点③与点①位于同一水平为止。根据⑤—X的长度,将C瓣多余的瓣尖切除,使C瓣下端变成两点即⑨和⑩点,形成矩形瓣。沿⑦~④全层切开。沿⑦~⑧切开皮肤、肌层,则点⑦变成B瓣上的点⑦和鼻底的点⑦'两个点。在患侧口腔前庭内相应部位的粘膜上作松弛切口,将B瓣向健侧推进,视推进程度调整⑧点的位置在松驰切口的裂隙端,经点⑦向鼻腔前庭上后方转向上前方处切开,形成鼻前庭矩形皮肤瓣,作封闭鼻底的鼻腔面用。经松弛切口在鼻翼基底部作潜行分离,解除患侧鼻翼的畸形附丽及肌肉的畸形牵拉,以协助B瓣推进,纠正鼻翼畸形。

(三)缝合:⑤~X切开后,将A瓣向下旋转,C瓣向健侧旋转,插入⑤~X切开后的间隙内,即点⑨对点X拉拢分层缝合。将鼻中隔矩形瓣与鼻前庭矩形瓣瓦合,形成鼻底。A瓣上的角可作适当修整,使X~③等于⑦~④,B瓣向健侧推进,点⑦与点X,④与③对位分层缝合。皮肤缝合从唇弓开始向上缝合至鼻底。红唇修整同Millard I式。

(四)特点:此法与Millard I式比较有如下特点:1. 增加折返切口(back cut),使A瓣能最大限度向下旋转,即点③能够完全降至与点①相同的水平。2. C瓣向健侧旋转,不仅能促进A瓣下降,而且能向上延长患侧鼻小柱,以纠正患侧鼻小柱发育不足。3.B瓣切口线绕患侧鼻翼向外上方延伸,切口隐蔽,所形成的唇颊复合瓣,增加了B瓣底部高度,增加了B瓣向建侧推进的程度。B瓣大幅度向健侧推进,不仅改善了患侧唇高,而且充分利用患侧鼻底部鼻前庭组织,使严重的鼻孔、鼻翼畸形得到了矫治。由于有上述特点,此法更适合于单侧III度唇裂伴腭裂的修复。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

四、功能性唇裂修复术

 

以往人们也重视唇裂修复时口轮匝肌的复位,但因为唇裂口轮匝肌的畸形情况尚不甚清楚,也就不可能提出准确的复位方法。自从Fara, Kernahan, Nicolau等学者的大量研究,弄清了唇裂口轮匝肌的解剖变异,为肌肉的复位打下了基础。Kernahan(1983),Nicolau(1983)首先分别在美、英整形外科杂志报导了功能性唇裂修复术,详细介绍了口轮匝肌复位重建的方法,这对唇裂修复术具有重要的里程碑意义。确切的说功能性唇裂修复术并非一种术式,而是最大限度的把错位的口轮匝肌行解剖复位,从而使唇部解剖形态和功能均得到恢复,口唇的静态美和动态平衡得以呈现。因此对每位唇裂患者,无论采用什么术式,都应进行口轮匝肌的解剖复位和重建。

(一)单侧唇裂口轮匝肌的复位重建

分离范围:完全唇裂,人中侧分离应达到健侧人中嵴,裂侧唇应分离到鼻唇沟。不完全唇裂,视畸形情况可缩小分离范围,特别是人中窝部皮下分离应少些,以免影响正常人中嵴、人中窝和人中切迹的形态;Ⅰ度和浅Ⅱ度唇裂,分离范围可更少些。患侧唇如肌性隆起不明显时,皮下分离亦不必达到鼻唇沟。

分离层次和方法:裂缘切开后,从皮下向两侧锐分离到达上述界限。粘膜下注射适量浸润麻醉液,使粘膜和肌层间距离增大,然后用锐分离法向两侧分离,健侧可越过中线,患侧和皮下分离相适应。

切断口轮匝肌异位止端:人中裂隙侧:在鼻小柱基底深面切断止于前鼻棘和鼻小柱基底的健侧鼻唇束肌纤维止端,旋转肌瓣使之复位,这时在前鼻棘部形成一小盲袋,同时在唇珠部红唇粘膜下亦分出一个小盲袋。患侧唇:沿鼻底水平线切断鼻唇束肌纤维至鼻翼脚外侧的异位附丽;从骨膜上分离位于梨状孔旁的鼻束和鼻唇束肌纤维的异位止端,并可扩大分离范围,使肌瓣和鼻翼可松弛的向中线移动。

肌辩瓣的形成:健侧肌瓣一般不再分瓣,如因高度不足,影响3点唇峰下降时,可将其作数个小的水平切口形成几个小肌瓣。患侧肌瓣一般可将其横形切开作成上2/3和下1/3一大一小的两个肌瓣,如高度不足时,亦可将上肌瓣再作成数个小肌瓣使高度增加。

口轮匝肌解剖复位缝合:可用电刺激法仔细辨别两侧口轮匝肌上下束纤维,将其准确对位缝合。一般将患侧肌瓣最上部肌束牵拉缝合于健侧前鼻棘处的盲袋内,再对位缝合其余部分,如有小肌瓣则作交错缝合,最后将外侧下1/3小肌瓣插入健侧唇珠部形成之盲袋内,使唇珠更加丰满。为了使患侧人中嵴再现,两侧肌瓣缘稍作重叠褥式缝合或横褥式外翻缝合,这样可增加患侧人中嵴的厚度。但据作者所作手术的临床观察,虽经褥式缝合,无论旋转推进术式或下三角瓣法,术后患侧人中嵴高度鲜有明显增高者。

术式的选择:选用旋转推进法或下三角瓣法均可,皆应进行口轮匝肌的复位重建。(图33-10)

(二)双侧唇裂口轮匝肌的复位重建

双侧完全唇裂:两侧唇肌组织的分离范围、层次和方法,肌异位附丽切断部位与单侧完全唇裂患侧唇者相同。因前唇内无肌组织,需把两侧肌瓣在前唇内中线处相对缝合,其最上部亦要缝在前鼻棘处的骨膜上。肌瓣虽经充分分离,因向中线推进距离较大, 有时缝合仍有一定张力。(图33-11)

双侧不完全唇裂:因前唇内有较丰富的肌组织,应充分利用,以减少缝合后肌肉张力,有利于前颌的发育。前唇肌组织分离要少,人中窝部最好不分离。两侧唇肌组织的分离要适当,两侧肌瓣亦可各分成两个肌瓣,上肌瓣与前唇内之肌肉端端缝合,下肌瓣稍向下旋转缝合,可增加唇珠突度。

 

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