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邝勇
邝勇 副主任医师
好大夫工作室 整形科

鼻部美容整形:(三)隆鼻术

隆鼻术(augmentation rhinoplasty)是应用自体或人工材料植入鼻部皮肤与鼻支架之间,将低平的鼻背或鼻尖隆起的手术.隆鼻术用于矫治真性鞍鼻与假性鞍鼻,本节仅讨论矫正假性鞍鼻以美容为目的的隆鼻术。同重睑术一样,隆鼻术也是东方人施用较多的美容手术之一,与西方人高比例的鼻缩小术形成鲜明对照.隆鼻术对于鼻根低平,内眦皱襞常存的东方人面孔的美学效果是不言而喻的.近年来,由于人工材料的进步,对于轻度鞍鼻已较少使用自体骨与软骨,多使用人工材料,使隆鼻术变成具有立竿见影功效,简便易行的美容手术. 好大夫工作室整形科邝勇

一、 隆鼻术充填材料 

医用成型硅橡胶(硅酮silicones):是由二甲基硅烷聚合成的长链分子聚合物,医用硅橡胶具有良好的生物相容性和稳定性,是临床应用年代最为久远而稳定的体内植入材料,我国从80年代开始自行生产医用级成型硅橡胶,尽管20多年来有众多新材料问世,硅橡胶以其近似软骨的弹性、韧性、支撑强度以及它的低廉的价格,使得其他充填材料无法完全将其取代,至今仍是许多医生和受术者的首选材料。近三年,硅胶假体的仿真研究愈趋完善,已生产出同一假体鼻根、鼻梁、鼻尖呈现不同硬度与弹性的仿真效果。硅胶在体内的“生存”形式是在自体形成的稳定包膜内位置相对固定的“保存”,而非永久愈合,因此,植入的硅胶假体在受到撞击时,很容易暴露或脱出,是其缺点。

羟基磷灰石微粒人工骨:羟基磷灰石[Ca10 (PO4 )6 (OH)2 ]( hydroxyapatite)是由钙离子与磷灰石结合而形成的结晶物,是骨组织的主要无机成分。其分子结构稳定,不溶解和降解,生物相容性及塑型性均明显好于硅胶制品,是一种优良的骨代用品。羟基磷灰石在体内与血浆混合后形成坚硬的骨样组织,并可以与周围组织紧密“愈着”,此颗粒状材料与组织良好的相容性和其在植入术中和术后的“可塑性”,深得医生的青睐,大有取代前者的趋势。该材料植入体内后的固化时间依血浆向材料内的渗出量和渗出速度的不同而不同,一般在材料植入体内一周时间内,均可在体外对其重塑调整,也正是由于此特性,不利于鼻端及小柱的成型。此外它的与组织的紧密“愈着”性,也给材料的取出造成困难。

膨体聚四氟乙烯(ePTFE): 是由许多聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene)结和结间细小纤维组成的膨体多孔聚合物。该材料1971年被作为人造血管植入人体,1983年首次作为充填移植物用于面部的修复重建,是一种组织相容性极佳的高级组织代用品。这种多孔材料孔间容纳的空气最多可占到总体积的80%~85%。该材料这一特性,极有利于作为移植物时微血管的长入,因而也可以通过对分子孔间距离的调整形成具有不同“愈着”能力的植入材料。用于隆鼻的具有一定强度的ePTFE是用聚乙烯(FEP)加强合成的成型假体,较硅胶稍软,其鼻端的支撑强度更近似软骨,唯价格昂贵使其使用受到限制。 

 二、术前鼻缺损估计 

塑形法:术前先用蜡片或牙印模胶在患者面部或面部石膏模上塑成满意形态,再根据填加形状雕刻移植物(硅胶、自体软骨),也可根据形态选择适当型号的“商品成型硅胶鼻架”略加修改后备用。

术中塑形法:在以自体骨、羟基磷灰石及成形商品硅胶鼻架为充填物时,多采用此法。即在术中根据鼻形即时雕刻充填物,边植入边修正,直至术者满意。

计算机估计法:目前计算机可进行二维形状计算及模拟复形,受术者可任意选择模拟充填复形后的满意形态,术者可根据受术者的选择,计算出所需移植物的长度、宽度及厚度,再根据这些数字来雕塑充填材料。 

三、用于美容的人工材料植入式隆鼻术适应证 

以美容为目的人工材料成型假体,仅适于有隆鼻要求的轻、中度鞍鼻畸形,无通气障碍者。不适于由外伤、感染或医源性原因引起的复杂性鞍鼻伴通气障碍者。此外自身鼻子条件差,但对手术效果期望过高或有较多疑虑者亦不适于施术。有急、慢性病,血液系统疾病或药物过敏史应慎行施术。 

四、手术步骤 

(一)标记鼻根黄金点(眉间中点与内眦间中点连线的中点),标出鼻背中线虚线,以供手术参考,标记切口线。

(二)切口可采用一侧鼻孔缘切口或正中海鸥形切口,或前庭鼻中隔前缘间切口,一般多选用前者,“L”型多选用后两者。切开皮肤、皮下组织(三)经切口用蚊式钳或弯剪分至两大翼软骨间中隔,沿中隔嵴向嵴背分离。

(四)分至骨、软骨交界时,使钳或剪紧贴骨嵴表面分离,为减少术后植入体的滑动,可将鼻骨的骨膜剥离直达黄金点,其分离范围以恰好能容纳充填物为度,此间隙即位于骨中缝之上,鼻背“致密结缔组织层”之下的狭长间隙,决不可过浅进至皮下层。预行鼻尖或小柱充填者还需作鼻小柱至前鼻棘间剥离(五)植入充填物:固体块状充填物塑形后,直接送入此腔隙,羟基磷灰石微粒则需用特制注入器将微粒分次推入此腔隙中边推边塑形。推注困难时,可在推注器芯胶头上涂少量石腊油,即可顺利推入微粒(六)让受术者观察外形满意后,用5-0线将切口原位缝合,切口涂少量抗生素油膏。

术中注意要点:

(一)致密结缔组织层与假体植入位置的稳定密切相关,该层紧贴与肌层之下,具有较强的韧性,其两侧与眼轮匝肌和鼻旁肌在鼻骨的附着以腱纤维相融合。仅在鼻骨中缝处与骨膜间有一狭窄间隙,术中务必注意此间隙的分离,假体植入此间隙才能避免出现植入体倾斜、移动与透光现象。

(二)既往有理论认为假体须植入骨膜下,实际操作难度较大,鼻骨膜与鼻骨附着紧密,菲薄而无弹性,在两鼻骨与额骨三块骨组织间有“T”形缝隙,致密结缔组织层有垂直纤维深入缝中。但在以人工骨为充填物时,应剥开骨膜使之能紧贴骨面,以利融合。 

五、主要并发症 

(一)移植体倾斜滑动:多由于分离层次过浅,未能进入中缝上间隙,移植物位于皮下所致。常需要重新手术纠正。

(二)皮肤张力过高:如移植物过大过长,将出现皮肤张力增高,面部皮肤变白或变红甚至破溃,移植物裸露或脱出,受术者甚感不适。处理:术后一旦发现张力过大过高,应及早取出移植物,修剪后重新植入。

(三)鼻移植物透光现象:硅胶体移植物植入后在阳光照射下可出现鼻侧观透光现象,多为移植物过厚,移植物本身未加浊色及植入层次浅。处理:需重新手术调整层次,必要时更换移植物。

(四)感染:多由于消毒不彻底所致,偶有因硅胶体穿孔所致感染。处理:手术取出假体,冲洗移植腔隙,视情况选择重新植入或待植入腔闭合愈合6个月后再植入,术后全身抗生素治疗。

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