鼻部美容整形:(四）复杂性鞍鼻的整形

复杂性鞍鼻（rhinoplasty of complex saddle nose）的原因可以是先天的，源于种族或家族特征，也可以是获得性的，可来自于外伤（交通事故、拳击、体操、球类活动、冬季运动等），感染（梅毒、走马疳等）等，尤以后者为多见。源于手术后的医源性损伤所致鞍鼻畸形也相当普遍，这些病例多发生于鼻中膈软骨切除术后，所剩余的软骨不堪支撑Canver三角，尤其在侧鼻软骨的下缘被切除后。大部分源于鼻整形术后的鼻背塌陷也是由于中膈的过度切除。鞍鼻依伴有或不伴有鼻尖支撑结构分两种，一些鞍鼻是由于鼻骨基础框架太低，以致于整个鼻陷入梨状孔中，而通常继发于鼻整形术的鞍鼻主要是由于鼻的骨性及软骨性支架被破坏以至缺损引起。

在复杂性鞍鼻病例，鼻的侧位线水平多低于正常人，几乎接近面部的侧位形态曲线。鼻梁塌陷、鼻短缩、鼻尖上翘、鼻部皮肤或鼻腔粘膜挛缩、鼻端结构不全，甚至伴有面中1/3发育不全，呈碟面畸形。

复杂性鞍鼻情况下鼻腔气道在鼻前庭向鼻甲瓣膜区的转折点处塌陷时，气流直接进入下鼻道，而不是象在通常情况下气流是先进入中鼻道、上鼻道而后向上到嗅觉器官引起嗅觉降低。空气的湿润管腔变小，鼻前庭及鼻甲瓣膜区气道狭窄，患者多合并有鼻腔阻塞。这种不正常的通气方式可以通过鞍鼻的矫正而改善。因此复杂性鞍鼻的矫正，除了具有美容指征外还存在功能矫正指征。

在复杂性鞍鼻病例中，除存在中隔软骨、侧鼻软骨甚至骨的支撑结构缺失外，还伴有继发的皮肤粘膜衬里的瘢痕孪缩，这种孪缩不能被任何中隔的支撑力来对抗，引起畸形包括：累及上、中鼻道的鼻背凹陷；合并有鼻小柱凹陷的前颌碟形凹陷。由于中隔尾部吸收所至的球形鼻尖及锐角鼻翼。

国外学者常将复杂性鞍鼻分为真性和假性两种，所谓假性鞍鼻是指鼻背的骨和软骨相当低，鼻梁过度长而鼻尖突出，此类鞍鼻不存在或较少存在通气障碍，实际上是一种仅呈现严重鞍鼻外貌的正常鼻。

因此，真性复杂性鞍鼻的整复包括3个基本内容：（1）修复鼻支撑结构包括中隔及鼻背骨与软骨矫正鞍状畸形；（2）延长皮肤及粘膜衬里，增加鼻支架被覆软组织长度，矫正鼻中轴短缩；（3）修复鼻端小柱及鼻翼畸形；（4）必要时修复碟面畸形（Binder’s综合症）、先天性唇裂鼻、面裂。

一、鼻支架结构的材料选择

复杂性鞍鼻的鼻支架较少用人工材料，软骨材料为首选（包括自体软骨和同种异体软骨）。软骨的优点为：具有符合鼻的生理要求的硬度和弹性；容易雕塑；可在任何条件下的移植受床成活，较少出现愈合问题。关于软骨的吸收率一直无肯定的定论，但有研究证实，在同等压力下，异体软骨的吸收率比较自体软骨小，但仍有部分被吸收，无论是耳软骨、肋软骨或是中隔软骨。根据鞍鼻的轻重，软骨取材部位依次为鼻中①软骨②耳软骨③肋软骨④髂骨。

鼻支架材料的形状多为“柳叶”形或“L”形（图31-10），一般L型取自8、9、10肋。（图31-11）许多学者的经验认为 L形软骨不足以能支撑严重的鞍鼻塌陷时，可用两块软骨，一块做成“飞镖”形，插入两鼻翼软骨间加强中隔；一块做成“柳叶”形植入鼻背适用于皮肤完整较少疤痕的复杂性鞍鼻。

手术步骤：

1．延长鼻部皮肤：于鼻尖及鼻翼缘作鸟形切口。紧贴软骨及骨膜表面做广泛的皮下剥离，使眉间及上颌部皮肤松动，以致可向鼻部牵移。因此，皮下剥离范围需达眉间、颧部及上唇。一般可延长1.5cm2．延长鼻部衬里：牵开切口上下皮肤，显露鼻骨及鼻软骨。在梨状孔上缘约1.5cm处弧形切开骨膜，向下剥离并掀起骨膜瓣，至梨状孔上缘将鼻骨骨膜与鼻中隔粘膜分开，并横行切开中隔粘膜，梨状孔上部与鼻腔相通。继续沿梨状孔两侧向下剥离，使骨膜瓣连同鼻下部下移，将骨膜瓣覆盖洞穿缺损，其创缘与梨状孔上缘缝合3．鼻支架植入：切取自体肋软骨或髂骨，雕刻成L形支架，将其置于鼻梁位置，使其深面与鼻骨紧密贴合，鼻小柱支架抵于鼻前棘，如支架为软骨，可在鼻两侧骨丝线做两组褥式缝合固定，如为骨骼，则在鼻额角处以钢丝固定。鼻部切口予以缝合

4．碟面畸形矫正：如需要，则在龈颊沟作切口，在骨膜下沿梨状孔两侧向上剥离，形成骨膜下腔隙，将切取之骨修成与梨状孔弧度一致的形态，植于梨状孔两侧及上齿槽凹面，用钢丝固定。缝合龈颊沟切口。

术中注意要点：雕做支架勿过长大，以免张力过大，创口不愈合使支架外露。

(二)鼻横断延长法

适应于鞍鼻短缩明显，鼻端结构尚完整的复杂性鞍鼻。

手术步骤：

1．鼻端复位，在鼻翼及鼻尖上方作弧形切口，切开鼻全层组织，形成一个与鼻腔洞穿的缺损，鼻端向下复位，鼻中轴延长

2．洞穿缺损修复

1）鼻根部翻转一适当大小的皮下组织蒂皮瓣，周缘与鼻腔粘膜创缘缝合形成鼻衬里，然后转移额部皮瓣覆盖鼻部创面，额部创面另取全厚皮片移植覆盖2)或于两侧鼻唇沟部掀起适当大小的皮瓣或岛状皮瓣，其一翻转形成鼻衬里，另一旋转修复鼻部皮肤缺损，两侧鼻唇沟创口直接缝合术中注意要点：

1．翻转鼻根部皮下蒂皮瓣时可自鼻背深筋膜浅面掀起，蒂部保留适量皮下组织，以保证皮瓣的血液供应。

2．额部皮瓣应使滑车上动脉及静脉包含在皮瓣内。

3．采用两侧鼻唇沟皮瓣修复适合于老年或局部皮肤松弛的患者。

（三）赝复体支撑植皮术

适应于严重的梅毒性鞍鼻等严重感染所致的骨与软骨支架及粘膜广泛破坏，鼻尖鼻翼梨状孔边缘粘连，衬里难以修复者。

手术步骤：

1．松解挛缩：于近梨状孔下缘的上牙槽沟术作长于鼻端宽度的切口，进入鼻腔。沿上颌骨骨面梨状孔周围及鼻梁部剥离囊腔状。切除鼻内粘膜上的瘢痕，松解挛缩。用牙印模胶填入囊腔获取模型，囊腔内纱布压迫止血。

2．内嵌植皮术：制做适当大小的三角形油纱布袋，以碘仿纱条充塞，取中厚取皮片内面向外套于纱布袋上，将其植于剥离之囊腔内。皮片边缘与牙槽创缘缝合，可留长线作压力线压力包扎。

术中注意要点：

鼻内粘膜上瘢痕应彻底切除，充分松解挛缩，以利外形恢复。止血应彻底，可留长线作压力包扎