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金保方 三甲
金保方 主任医师
东南大学附属中大医院 中西医结合男科

2010.2.22扬子晚报B9版——不要乱扣不孕不育的帽子(专家谈不孕不育的认识误区)

在阖家团圆的春节,有多少家庭因膝下无子而痛苦?但为什么那么多不孕不育患者艰苦求医多年,却仍无结果?

专家介绍,因男科学发展迟缓,在男性不孕症的认识上,存在着太多的误区——

只怪女方,素不知,在不孕不育的诸多因素不中,男方占了50%! 东南大学附属中大医院中西医结合男科金保方

现代医学模式是“男科治男性不育;妇科治女性不孕”,如此泾渭分明地分家,全然不顾生育机制的复杂!

机械地看待WHO制定的精液标准,将少精子症、弱精子症、畸形精子症、OAT综合征、无精子症,全定性为“男性不育症”!

更有普遍地将“慢性前列腺炎与不育症”硬性挂钩!

如果您百治无果,那是走进了哪个误区?

采访专家 金保方:南京中医药大学男科学研究所所长

                南京中医药大学三附院男科主任

                江苏省人民医院生殖中心特聘专家

 

 

走出误区1  精子质量相对较差,也有生育能力

1、OAT患者喜得双胞胎

个案:这对来自连云港的夫妇,38岁的丈夫是典型的OAT综合症患者,他结婚9年,看病看了7年。

O,是少精子症,即“精子量少于标准值”;A,是“弱精子症”,即“快速前向运动精子”少于标准值;T,畸形精子症,即精子中畸形精子的数量,大于标准值。

所有的医生都说这位男子是位“男性不育”患者,但金主任却说:“你们不能生育,主要是你爱人的问题!”37岁的妻子立刻跳了起来:“为什么是我?我检查过,一切正常!”

金主任解释:“你丈夫的精子仅是相对较少较差,仍有一定数量的形态正常,且快速前向运动的精子,仍有生育的可能。你们结婚9年,如果你正常,肯定早已做上了母亲!”

金主任复习其既往资料,发现其内分泌、卵泡发育、排卵、子宫内膜均正常,要求她去检查子宫输卵管碘油造影。她说:“我既无流产史,又无妇科感染,输卵管怎么可能会有问题?”

金主任说:“一般说来,多次流产和感染是造成输卵管梗阻的主要原因,但不是绝对的原因。再说,检查‘无感染’,不等于真的没有感染。如果感染的程度不重,没有明显不适的感觉,感染很快好了,但感染的结果却落下了,如,可能堵塞了输卵管!”

妻子无奈检查,结果是,双侧输卵管近端梗阻!丈夫看到此结果后,号陶大哭,认为自己冤枉吃了那么多年的药,受了那么多年的气。

金主任建议他们做“试管婴儿”。原因是,女方输卵管近端梗阻,介入复通率可以达到90%以上,但自然怀孕率仅为30%左右,而且宫外孕机会大大增加,再加上丈夫又是OAT综合症患者,他们的自然受孕机率很低。

他们非常幸运,一次成功,且是双胞胎。

点评:

(1)仍有机会:为何很多医生都将不育症的帽子,扣在OAT患者的头上?原因是机械地看待《男性不育症治疗指南》(WHO1999年制定)的结果。

理论上说,只要有一个正常的活力很强的精子,就有让卵子受孕的机会,而OAT综合症患者的精子,只是形态正常、前向运动的精子数量相对较少而已,因此仍有生育机会。

有一对来自徐州的夫妇,男方是严重的OAT患者,就在做ICSI(单精子注射,即第二代试管婴儿)准备过程中,女方自然怀孕,生了一个女孩。

(2)机会太少:正常的夫妻,每月怀孕的机会是20%,每年怀孕的机会是80%,OAT患者虽说有自然生育的机会,因精子量少质差,其机会比正常者要少。

金主任建议,对严重OAT患者如果想生育,最好抓紧时间,选择“试管婴儿”。

2、无精子也能有亲生孩子

个案:这对来自合肥的夫妻结婚4年,一直没有孩子。女,27岁,体健,检查未见明显异常;男,30岁,检查,为“无精子症”。夫妇双方一听很绝望,没有精子,这不就永远不会有孩子了吗?但金主任却说,有机会!

这位男子的染色体、内分泌等都很正常,他的情况,只是“梗阻性无精子症”,即,他的“精子生成系统”正常,精液中没有精子的原因,是输精管发生了梗阻,产生的精子无法排到精液中,如果通过副睾或睾丸穿刺,获得合格的精子,即可通过试管婴儿获得自己的后代。

点评:

(1)把握机会:这位个案,为什么不采用手术方法,疏通输精管,再尝试自然怀孕呢?因为生精功能与梗阻的时间成负相关,即梗阻时间愈长,生精能力愈差。国外早有文献报道,已生育的男性结扎3年后,如果再考虑生育,输精管再通后,自然怀孕者仅为30%左右。而原发性输精管梗阻患者,其梗阻时间更长,所以,即使吻合再通后,自然怀孕的机会更低。

我国梗阻性无精症患者,大多为原发性梗阻。

(2)别轻言放弃:那些非梗阻性无精子症患者怎么办?金主任说,只要生殖器官发育正常,染色体、精子发生基因正常,即使生殖内分泌有点问题,也可以尝试治疗,仍然有相当一部分患者可以得到精子,并通过辅助生殖技术,获得自己后代。但是一定要有打持久战的准备,因为一个生精细胞发育成精子,要经历3个月。因此,无精子症一个治疗周期(疗程)就是3个月(少、弱、畸精子症患者也一样),因无特异性疗法(WHO至今无可推荐方案),大多凭经验用药,所以,一种办法使用3月后复查,如果无效,才能选择第二个方案。许多患者急功近利,结果只能是“赔了夫人又折兵”。某些广告宣称“两周见效”、“1月见效”,显然是没有科学道理的。

3、错过了当母亲的机会

个案:这对来自某省城的夫妇,男,45岁,女,44岁。男方因弱精子症治了6年,但金主任认为这对夫妻一直未能生育,其原因应该在女方。

前向运动的精子分两类,A类是指快速前向运动的精子;B类是指前向运动的精子。

弱精子症,是在射精60分钟后,A类精子小于25%;或A+B类的精子小于50%。尽管从理论上说,只要有一个合格精子也能怀孕,但事实上,进入子宫的前向运动精子低于1000万,则很难怀孕。

但是,弱精子症患者只要精液量大、精子密度高,每次排出的前向运动精子的绝对值一定不少,因此,完全有和正常人一样的机会怀孕。此个案丈夫就属这类。

那为何这对夫妇结婚多年,仍没有孩子?因男方已被扣上“不育症”帽子,女方以往没做任何检查,而这次检查发现:卵衰早衰,已失去了生育功能!

金主任气愤地说:这就是误区杀人!如果在6年前,丈夫不被扣上“不育症”的帽子,立刻采取更加积极主动的措施,如人工授精或试管婴儿,那时女方的卵巢尚没有衰弱到失去生育功能的地步,他们应该会有自己亲生的孩子!

点评:

(1)前向运动精子的绝对值意义更大

让我们对甲乙两个人的生育机会做个比较。

甲:精液量2ml,密度20×106/ml,活力a+b=50% ,畸形率10%。

乙:精液量6ml,密度70×106/ml,活力a+b=30%,畸形率40%。

按WHO的标准,甲正常,而乙有问题,精子的主要3个参数,2个有问题,可诊断为“弱、畸精子症”。让我们来比较一下两人每次排精能导致怀孕的精子的绝对值:

甲:2× 20×106×50%×90%=18×106

乙:6×70×106×30%×60%=75.6 ×106

不比不知道,一比吓一跳!您还能说,前者正常,后者有病吗?!

(2)掌握女性生育规律

女子怀孕的机率,25岁时,每月为20%、每年为80%;35岁时减半;38岁再减半。

金主任建议来自连云港的夫妇直接做试管婴儿,就有考虑妻子的年龄已是37岁,自然怀孕的机会已大大减少的因素。而且,即使采取“辅助生殖技术”,也是女方年纪越轻,成功率越高。

再则,过去认为,女性只要有正常的月经,就有生育的可能。而最新研究表明:有相当一部分女性在绝经前7-8年已经丧失了生育功能。

此个案中的妻子,既往史:体健,无流产史,无妇科炎症史。月经周期正常,但年龄已是44岁!

走出误区2  夫妻同治,找准病因

1、几代单传缘基因缺陷

个案:这对来自安徽的夫妇,男方30岁,女方28岁,婚后5年不育,4年前看病,帽子扣在女方头上,病因是“妇科炎症”。

金主任认为妇科炎症不是绝对因素,要求男方做精液检查。男方一听立刻跳了起来:“您怀疑我?我肯定没有问题,我前面三任女友都怀孕流过产!”但他的检查结果让他目瞪口呆—无精子症!他不信,到别的医院再做,仍是“无精子”!他想不明白,我无精子,怎么可能让3任女友怀孕?即使有一位女友红杏出墙,难不成三任女友都我给戴绿帽子?

金主任追问家族史发现,他曾祖、爷爷、父亲到他,四代单传,而且曾祖、爷爷、父亲都是在25岁前得子。

对他进一步检查,发现内分泌正常、染色体正常,但“精子发生基因微缺失”!请他尚健在的爷爷、父亲来做检查,同样“精子发生基因微缺失”!

点评:

男性不育患者病因,已知的性功能障碍、泌尿生殖道感染、先天性畸形、获得性疾病、精索静脉曲张、内分泌紊乱、免疫性因素等只占24.9%;另有75.1%为“不明原因”!

现在“不明原因”已被逐渐揭示,如,此个案的原因,国外有类似报道,有些精子发生基因微缺失的患者,在青春期时,体内尚有生精代偿功能(这也是他青春期谈朋友时,能让女朋友怀孕的原因),但到了一定年龄后,生精能力直线下降,甚则无精。

2、同样流产两样原因

个案:这里有两对夫妻,年龄均在30岁左右,他们的情况非常相似,都是女方先后怀孕3次,孕五六十天后流产。都是未避孕一年左右,女方未孕,而门诊。

经查,引起他们流产的原因,各不相同。

第一对夫妇的原因,在女方,主要是女方体内缺少一类抗体。这种抗体叫封闭抗体,它的主要作用是识别体内对胎儿不利的元素,并阻止妈妈的免疫系统对宝宝进行攻击,它是一种保护胎儿的物质,被称为是“胎儿的保护神”。

现在医学已能解决这个问题,做主动免疫治疗,就是把丈夫或者第三方的血清进行皮下注射,使女性机体产生封闭抗体。

第二对夫妇的原因,在男方,主要是染色体罗伯逊易位。这是先天性染色体异常,是无法改变的问题,只能选择试管婴儿并PGD(胚胎移植前遗传学诊断)。

点评:

(1)找准病因:生育机制极其复杂,不孕不育原因,各有各的不同,一定要找准病因。对反复不良妊娠者,重在寻找原因,而不是再次寻求怀孕。

(2)夫妻同治:强调同治,就是在找病因时,首先要分清是男的问题,还是女的问题,然后再一步步地查找下去,总会找到相对的病因。

走出误区3  慢性前列腺炎与生育关系不大

金主任说,这是临床上最常见的误区!精子是在生殖内分泌的调控下,在睾丸的生精小管产生,然后被输送到附睾,进行加工成熟。由此可知,精子产生和成熟的环节,与前列腺无关,也就是说,无精子、少精子或者精子畸形,跟前列腺无关!

与弱精子也关系不大。精子是在排出体外后,才与精浆(30%前列腺液+70%精囊液)混合,因此即使患有前列腺炎,前列腺液对精子活力的影响也微乎其微。

精子状况异常,病位在睾丸和附睾!许多患者针对前列腺治疗,徒劳无功,既花费大量金钱,有白白耽误了时间,就是这个道理!

当然,慢性前列腺炎导致精浆异常,也可影响女性生殖道。这种情况可针对性治疗,即使无效,通过人工授精,也可达到生育目的。

 

                                                         扬子晚报记者 李兰陵

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