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靳斌 三甲
靳斌 主任医师
山东大学齐鲁医院 肝胆外科

肝移植病人的选择

                              肝移植病人的选择

1.1适应证

    坏死后肝硬化 山东大学齐鲁医院肝胆外科靳斌
    胆汁性肝硬化
    硬化性胆道炎
    原发性肝癌
    原发性胆管癌
    暴发性肝衰竭
    Budd Chiari综合症
    胆道闭锁
    先天性代谢性疾病
    家族性胆汁郁滞
    先天性纤维性疾病

1.2肝移植的指征

    上述肝脏疾病,发展至如下程度即须施行肝移植手术:
    ⑴ 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。
    ⑵ 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。
    ⑶ 虽未发生肝功衰竭,但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史,生活质量严重低下,唯有肝移植可以改善这种既存危象时。
    ⑷ 有些肝脏代谢性疾病,即使肝功能正常,也需要通过肝移植治疗。

1.3 对肝移植适应证和指征再认识

    1.3.1 肝内局限的恶性肿瘤:

    原则上为禁忌症,因为在移植后癌肿会很快复发。然而面对肝癌极低的肝部分切除率(5%~15%)及术后较高的复发率(50%~70%),全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中,长期存活的病例也确实不少。总体来讲,原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好,但远期效果差。绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。

    移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括:①中心性小肝癌(直径≤3.0cm),尤其是合并肝硬化的小肝癌②恶性度较低的原发性肝癌③AFP阴性肝细胞癌④纤维板层癌⑤肝脏纤维软骨瘤⑥血管内皮肉瘤⑦胚胎细胞瘤⑧肝门区胆管癌等。 

    目前手术技术的改进和重症监护,大大降低了肝移植的术后死亡率,许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0~3%,而HCC合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3%~15%。

    1996年Klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%,其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人,肝移植后的生存结果非常好。

    与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比,肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效等同于或优于肝切除术,对伴有肝硬化的患者,肝移植术的疗效优于肝切除术。因为,全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制,往往不能达到足够干净的切缘,更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节,切除时有遗漏的可能。而且,只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等,防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。

HCC单个肿瘤<5cm、多个肿瘤<3cm,且结节数<2~3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等,肝移植术可获得很好的疗效,甚至长期无瘤生存。

    胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者,即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发,只要UICC分期Ⅱ期,无肝外转移,也可考虑行肝移植。

    转移性肝癌:对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌,原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。

    对进展期肝恶性肿瘤(Ⅲ、Ⅳ期),尤其出现巨大肝脏和黄疸,肝移植术作为一种姑息性手段,可有效地提高生存质量。

    与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样,肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗
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靳斌
靳斌 主任医师
山东大学齐鲁医院 肝胆外科
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