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金昌国
金昌国 主任医师
航天中心医院 肝胆外科

胆结石不是胆囊惹的祸,请善待胆囊

胆囊是人类以及大多数哺乳动物拥有的器官,既然存在这个器官,必定有它的功能,那么胆囊到底有哪些生理功能呢?目前医学研究明确的胆囊功能有如下6个功能。第一个功能是储存胆汁。正常情况下人类肝脏分泌的胆汁总量80%流入胆囊储存,进食后胆囊收缩,胆汁排入十二指肠与食物混合帮助食物消化。胆囊好比一个水库,下雨时将河里的水储存,需要时开闸放水,用于农田灌溉。第二个功能是浓缩胆汁。肝脏持续不断分泌胆汁,每天分泌量约1000毫升,有80%的胆汁进入胆囊储存。胆囊容积较小,仅50毫升左右,如何储存肝脏分泌的大量胆汁。其实胆囊具有强大的浓缩功能,可将胆汁浓缩10-20倍。第三个功能是具有收缩和舒张功能。空腹时胆囊处于舒张状态,利于胆汁流入胆囊并储存,进食后胆囊收缩,驱使胆汁进入十二指肠,参与食物消化。第四个功能是调节胆道压力。肝外胆道容量仅10-15毫升,而胆囊的容量有40-60毫升,当胆管下端出现堵塞,胆汁可以流入胆囊内,极大地缓冲了胆管压力。如果胆囊功能正常,胆总管下端梗阻24小时,胆道内压力不会出现升高,梗阻超过36-48小时后才出现黄疸。如果没有胆囊,出现胆管下端梗阻时,胆管内压力很快升高,24小时之内便会出现明显黄疸。第五个功能是分泌功能。胆囊粘膜每天分泌粘液20毫升左右,在胆囊及胆管表面形成一层保护膜,保护胆囊及胆管粘膜免受机械或化学伤害。第六个功能是免疫功能。胆囊分泌免疫球蛋白IgAIgGIgM等,参与胆囊及胆管的免疫功能,抵御胆囊及胆管的感染。航天中心医院肝胆外科金昌国

虽然胆囊有免疫功能,但是也会遭受很多疾病的侵扰,胆结石就是常见的胆囊疾患之一。胆结石到底是如何形成的呢?任何影响胆汁成分比例失调的因素均可能导致胆结石。胆汁中主要成分有胆固醇、胆汁酸、磷脂、胆色素,生理情况下胆汁中各种成分比例均衡,处于溶解的液体状态,如果某种成分过多或减少,导致胆汁成分比例的失调,相对增多的成分将从溶解的液体状态沉淀为固体状态,成为胆结石。长期高脂肪、高胆固醇饮食导致胆汁内胆固醇含量升高,长期饮食不规律,尤其是长时间不吃早餐,会导致胆汁的正常排空,容易出现胆结石。此外长期熬夜、精神紧张、缺乏运动,会导致体内内分泌紊乱,改变胆汁的稳定性,形成胆结石。此外,一些疾病状态,例如糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、甲状旁腺机能亢进等,通过影响胆汁代谢,改变胆汁成分的比例或稳定性,促使胆结石形成。

那么,得了胆结石会有什么危害?大多数胆结石患者无症状,仅在健康体检时偶然发现,称为静止性胆囊结石。部分胆囊结石患者可出现为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,结石嵌顿在胆囊出口,胆汁排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强烈收缩而引起绞痛,疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩部和背部放射,可伴恶心、呕吐症状,到胆囊化脓时出现发烧,甚至出现胆囊穿孔导致全腹剧烈疼痛,甚至危及生命。不少患者仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石,胆总管的结石通过胆管出口时嵌顿于十二指肠乳头,导致胆道梗阻或胰管梗阻,出现胆管炎或胰腺炎,严重时可危及生命。无症状的胆结石也可以通过反复磨擦娇嫩的胆囊粘膜,出现胆囊粘膜长“茧”,胆囊壁增厚,损害胆囊收缩舒张功能,甚至长期的结石刺激可诱发胆囊癌。

目前,很多患有胆结石的患者不知道胆结石该不该治疗以及怎么治疗。有些患者不采取任何治疗,耽误了病情,耗到胆囊丧失功能被迫切除胆囊。也有的患者采取了不当的治疗,出现了严重的不良并发症。胆结石的治疗方法有如下几种。第一种是药物治疗。大多口服胆酸类药物溶石,仅对早期形成的小的胆固醇结石具有一定的疗效,而大多数胆结石为混合性结石,对药物溶石无效。第二种是切除胆囊。这是目前大多数医院开展的治疗方法,虽然切除胆囊可以彻底解决胆结石,但是只因为胆囊里面长了结石,就把胆囊切掉,未免太可惜。而且,胆囊切除可能带来一系列问题。除了胆囊切除时可能发生的胆管损伤(胆管损伤后出现的胆管狭窄是目前非常棘手的问题)以外,胆囊切除后胆管结石发生率增加,发生胆汁反流性胃炎,出现胆囊切除后综合征(表现为反复的顽固的上腹痛,药物治疗效果差),结肠癌和胰腺癌的发生率增加等。第三种是保胆取石手术。这是目前比较理想的治疗方法,仅去除胆结石而保留有功能胆囊。经过术前的全面评估和术中仔细耐心的操作以及术后规范的处理及按时随访,可取得满意的治疗效果。但是,保胆手术的问题之一是术后有一定的复发率,大约5-10%。需要注意的是胆结石复发并非胆囊本身的过错,术后不良的饮食生活习惯是胆结石复发的“罪魁祸首”。通过改变饮食生活习惯,规范的术后药物预防和定期的随访检查可以减少胆结石的复发,即便胆结石复发也可以得到早期发现,可以通过药物溶石或再次保胆手术取石,可以防止胆结石引起的危害,保留正常的胆囊功能,避免切除胆囊带来的各种不良后果。实在不愿意再做保胆手术,要切除胆囊也不会增加手术难度。当然,并不是所有胆结石都适合做保胆手术。保胆取石手术的适应征是影像学检查(超声、CT)证实的胆囊结石,胆囊收缩功能试验正常(脂餐试验:餐后1小时胆囊体积缩小大于30%)。不适合保胆取石的情况是年龄大于80岁,胆囊收缩功能不良(脂餐试验:餐后1小时胆囊体积缩小不足30%),泥沙样结石,胆结石合并急性胆囊炎。胆结石治疗的第四种方法是体外碎石或中药排石治疗。因为此类治疗方法有出现胆管炎、胰腺炎的风险,大多数医院不推荐该治疗方法。

保胆手术的历史;人类史上有记载的第1例保胆取石手术是一位叫John Stough Bobbs的美国医生1867年开展的。当时的手术不是特意要做保胆取石的,而是手术中不知道该怎么手术而临时采取的手术,因为那时候还没有开展胆囊切除手术。第1例胆囊切除手术是1882年由德国的Langenbuch医生主刀完成的。之后100多年来胆囊切除是治疗胆囊结石的主要手术方法,对于那些不适于手术切除的急性胆囊炎合并胆囊结石患者,有时采用切开胆囊取出结石并行胆囊造瘘的方法,这类保留胆囊为被动型保胆手术。随着人们对胆囊功能的重视以及认识到胆囊切除带来的问题,从上世纪90年代开始,国内北大医院张宝善教授联合多家医院开展了主动型保胆手术,“挽救”了大量患有结石的胆囊。至今,保胆手术经历了三代,分别是腹部切口保胆手术、腹腔镜辅助腹部小切口内镜保胆手术、完全腹腔镜下联合胆道镜保胆手术。前两代的保胆手术均需要把胆囊提到腹壁切口,腹部切口偏大,腹部切口容易受到胆汁污染,具有术后切口疼痛重,切口感染发生率高等缺点,并且患者肥胖或胆囊位置高时,胆囊无法提到腹部切口,就无法做保胆手术。第三代也称为新式微创保胆手术,通过完全腹腔镜下在腹腔内切开胆囊,利用高清胆道镜及先进的取石器械进行手术,不受肥胖体型及胆囊位置的限制,提高了胆结石取净率和保胆成功率,而且更具有微创优势,腹部仅留有30.5-1.0cm的微小切口,疼痛轻,术后恢复快。

   航天中心医院于上世纪90年代初期在张宝善教授的带领下开展了保胆手术,是国内首批开展保胆手术的几家医院之一,开展了保胆取石手术和胆囊息肉保胆手术,共完成保胆手术数千例,手术例数与治疗效果居国内先进水平,目前常规开展完全腔镜下新式微创保胆手术。

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