刘敬华_好大夫在线

刘敬华

副主任医师

临沂市人民医院 肝胆外科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.1

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 37

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
刘敬华

刘敬华

副主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

就诊指南

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)

发表者:刘敬华 819人已读

4治疗

肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存。而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。因此肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式。从而避免单科治疗的局限性.为病人提供一站式医疗服务、促进学科交流。并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持.但也需要同时考虑地区和经济水平差异。临沂市人民医院肝胆外科刘敬华

4.1肝切除术

肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段,主要包括肝切除术和肝移植。

4.1.1肝切除术的基本原则:(1)彻底性:完整切除肿瘤,使切缘无残留肿瘤;(2)安全性:保留有足够功能肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以保证术后肝功能代偿,降低手术死亡率及手术并发症。

4.1.2术前肝功能储备的评估:在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价:常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分(ECOG PS)来评估病人的全身隋况:采用Child.Putgh评分、吲哚氰绿(ICG)清除试验[37]或瞬时弹性成像测定肝脏硬度[37-40]评价肝功能储备情况:如预期保留肝组织体积较小,则采用cT和(或)MRI测定剩余肝脏体积.并计算剩余肝脏体积占标准肝脏体积的百分比【3引。一般认为Child—Pugh A级、ICG R15<20%~30%是实施手术切除的必要条件:剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上(肝硬化病人),或30%以上(无肝硬化病人)也是实旋手术切除的必要条件。

4.1.3肝癌切除的适应证:(1)肝脏储备功能良好的I a期、I b期和Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证.尽管有以往研究显示:对于直径≤3 cm肝癌,切除和射频消融疗效无差异[4u(证据等级1)。但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好[42埘o(证据等级1)。

(2)在部分11 b期和Ⅲa期肝癌病人中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果[45娟3(证

据等级1)。但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌,相关研究显示,在满足手术安全性的条件下,肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术治疗中获益‘45,47](证据等级1);若肿瘤数目>3枚,即使已手术切除.在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。

(3)对于其他11 b期和Ⅲa期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除,如肿瘤数目>3枚,但肿瘤局

限在同一段或同侧半肝者,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶:合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净。可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施:如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的病人:伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯,但可一并切除者。

此外,对于术中探查不适宜切除的肝癌,可考虑术中肝动脉结扎(已少用,有时用于肝癌破裂出血时的手术止血)和(或)肝动脉、门静脉插管化疗,或术中其他的局部治疗措施等。

4.1.4肝癌根治性切除标准:(1)术中判断标准:①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;②无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;③肝脏切缘距肿瘤边界>1 cm;如切缘<1 om,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留。即切缘阴性。

(2)术后判断标准:①术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶;②如术前AFP升高,则要求术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别病人AFP降至正常的时间超过2个月)。

4.1.5手术切除技术:常用的肝切除技术主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止

血技术。手术技术方面,有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点[481(证据等级2),但其长期疗效仍需要与传统开腹手术进行前瞻性的多中心的随机对照研究。腹腔镜肝癌切除的指征:(1)病变位于Couinaud 11、111、1Vb、V、VI段。(2)病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准。一般不超过10 cm。(3)有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和Couinaud I、Ⅶ、Ⅷ段肝切除。

切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝功能,是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性。可采用如下方法:

(1)术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除‘49-50]。

(2)经门静脉栓塞(portal vein thrombosis,PVE)或门静脉结扎(portal vein ligation,PVL)主瘤所在半

肝,使余肝代偿性增大后再切除[5川。临床报告其并发症不多,因需4~6周时间等待对侧肝组织体积增大。为减少等待期间肿瘤进展的风险,可考虑与TACE联合¨2|。

(3)联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation

for taged hepatectomy,ALPPS)是近年发展的新技术,适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足

30%~40%的病人[53|。经过I期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后,健侧剩余肝脏体积(fu.ture liver reserve,FLR)一般在1~2周后增生30%~70%.FLR占标准肝脏体积至少30%以上,可接受安全的Ⅱ期切除。术前评估非常重要.需要考虑肝硬化的程度、病人年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展的风险[541;此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤[55。。ALPPS的禁忌证:①存在不可切除的肝外转移灶;②严重的门静脉高压症:③全身麻醉高风险病人以及一般状况较差不能耐受大手术的病人:④I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。ALPPS应用可在短期内提高肝癌的切除率,但同时也存在高并发症发生率及死亡率。应谨慎、合理地选择手术对象。

(4)对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤,术中消融可降低手术风险。解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技路肝切除法[56|。对于多发性肿瘤,可采用手术切除结合术中消融(如术中射频等)方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤.消融深部肿瘤。对于门静脉癌栓者,行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流,防止癌栓播散[57|。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者。可行

全肝血流阻断,尽可能整块去除癌栓。合并右心房癌栓者,可开胸切开右心房取出癌栓.同时切除肝肿瘤。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大,应慎重选择。对于肝癌伴胆管癌栓者.在去除癌栓的同时,若肿瘤已部分侵犯胆管壁,则应同时切除受累胆管并重建胆道,以降低局部复发率[59|。

4.1.6术前治疗:对于不可切除肝癌,肝动脉结扎插管、TACE、外放射等治疗可能导致肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会,降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果[49]。对于可切除肝癌,术前TACE并不能改善病人生存㈣(证据等级2)。

4.1.7术后治疗(转移复发的防治):肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%,这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关,故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等,延长病人生存期。对于高危复发者。有l临床研究证实术后TACE治疗有一定的效果.能发现并控制术后肝内微小残癌[621(证据等级4),但该结论需要进一步证实。此外。对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞,也可延长病人生存[63|。尽管有临床随机研究结果显示:干扰素仪可减少复发,延长生存[睁661(证据等级1)。但仍存争议[6.

目前仅推荐应用于合并慢性乙型肝炎背景的肝癌术后病人。有报道发现肝癌miR.26a表达与干扰素仅辅助治疗的疗效相关[68|,该结果也需要进一步多中心随机对照研究结果证实。亦有大会报道,国内多中心随机平行对照研究结果表明,中药槐耳颗粒对肝癌根治性切除术后的病人有一定的预防复发转移

作用。

4.2肝移植

4.2.1 肝癌肝移植适应证:肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效,保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。

4.3局部消融治疗

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法.但因肝癌病人大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分病人已达中晚期,能获得手术切除机会的病人为20%一30%。近年来广泛应用的局部消融治疗,具有创伤小、疗效确切的特点,使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。

局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融(ra.diofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave

ablation,MWA)、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(high power focused ultrasound ablation,HIFU)以及

无水乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection。PEI)等。局部消融最常用超声引导,具有方便、实时、高效的特点。CT及MRI结合多模态影像系统可用于观察超声无法探及的病灶。CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨等转移灶的消融等。

消融的路径有经皮、腹腔镜或开腹3种方式。大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融,具有经济、方

便、微创的特点。位于肝包膜下的肝癌,特别是突出肝包膜外的肝癌,经皮穿刺消融风险较大,或者影像学引导困难的肝癌,可考虑经开腹消融和经腹腔镜消融的方法。

4.4 TACE治疗

TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗(interventional treatment).目前被公认为肝癌非手术治

疗的常用方法之一㈣。8明(证据等级1)。

4.4.1基本原则:(1)要求在数字减影血管机下进行。(2)必须严格掌握临床适应证。(3)必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗。(4)必须强调保护病人的肝功能。(5)必须强调治疗的规范化和个体化。(6)如经过4~5次TACE治疗后,肿瘤仍继续进展,应考虑换用或联合其他治疗方法,如外

科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。

4.4.2适应证:(1)11 b期、11a期和11b期的部分病人,肝功能分级Child.Pugh A级或B级,ECOG评分0~2分。(2)可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的I b期和lI a期病人。(3)多发结节型肝癌。(4)门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成。(5)肝肿瘤破裂出血或肝动脉.门静脉分流造成门静脉高压出血。(6)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘。(7)肝癌切除术后,DSA造影可以早期发现残癌或复发灶,并给予介入治疗。

4.4.3禁忌证:(1)肝功能严重障碍(Child—Pugh C级),包括黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾

综合征。(2)凝血功能严重减退,且无法纠正。(3)门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少。

(4)合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者。(5)肿瘤远处广泛转移,估计生存期<3个月者。(6)恶液质或多器官衰竭者。(7)肿瘤占全肝比例/>70%癌灶(如果肝功能基本正常.可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞)。(8)外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/L(非绝对禁忌,如脾功能亢进者,与化疗性白细胞减少有所不同),血小板<50x109/l。(9)肾功能障碍:肌酐>2 mg/dL或者肌酐清除率<30 mL/min。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2018-11-17 10:40

刘敬华大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

刘敬华大夫电话咨询

刘敬华大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询刘敬华大夫

刘敬华的咨询范围: 致力于肝胆胰良恶性疾病的诊断和治疗,对肝癌、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、肝血管瘤、肝囊肿、胆管囊肿、胰腺神经内分泌性肿瘤的诊断及外科综合治疗具有先进的理念。对腹腔镜肝胆手术具有较深入的研究,以微创为主导,将微创技术和微创理念应用到肝胆外科几乎所有手术中,主要包括肝脏、胆道、胰腺、脾脏、门静脉高压等,对于胆石症(肝内外胆管结石、胆囊结石、胆囊息肉)的微创和综合治疗及肝胆外科疾病的快速康复治疗具有较高的造诣,并且对胆囊结石的保胆取石手术具有很好的认识和判断。 更多>>

咨询刘敬华大夫