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金晶
金晶 主任医师
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 放射治疗科

胃癌的放疗

237.什么是放射治疗?

    有调查表明,约有70%的肿瘤患者在其整个治疗过程中需要接受放射治疗。那么什么是放射治疗呢?可能很多人并不太了解,放射治疗是恶性肿瘤治疗的三大手段(手术/放疗/化疗)之一,简称“放疗”,俗称“烤电”。是指应用不同能量的放射线照射肿瘤,借助放射线的穿透能力,破坏肿瘤细胞的内部成份,从而达到抑制或杀灭肿瘤细胞的作用的治疗方法。由于足够的放疗剂量仅针对被照射部位起作用,所以,放疗是和外科手术相同的“局部治疗”,而不同于化疗的“全身治疗”。因此,放疗主要用于治疗实体恶性肿瘤,有时也可用于治疗一些良性肿瘤,如垂体瘤、动脉瘤等。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院放射治疗科金晶

     放疗的发展历史悠久,早在1899年放射治疗就治愈了第一例病人,一直发展至今日,放射治疗已经逐步成为一个高度专业的涉及知识广泛的的独立学科,主要分为远距离照射和近距离治疗。远距离照射如三维适形放疗、调强适形放疗、立体定向放疗X刀、r刀等,近距离治疗如腔内放疗、术中放疗等。

 

238.什么情况下应选择放疗?主要适用于治疗哪些肿瘤?

放疗既可单独使用,也可作为综合治疗的一部分,与手术、化疗等配合使用,主要方式包括:

1.单独使用放疗或同步放化疗:有不少肿瘤可通过单纯放疗或同步放化疗达到“既可治愈,又可保留器官功能,且不影响人体外观”的目的,例如仅行单纯放疗即可获得较好疗效的早期何杰金氏淋巴瘤、早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、眼眶粘膜相关淋巴瘤、早期睾丸精原细胞瘤、早期鼻咽癌及头颈部鳞癌、早期非小细胞肺癌、前列腺癌、早期宫颈癌、脑垂体瘤等;而需要进行同步放化疗的肿瘤有肛管癌、局部晚期非小细胞肺癌、局限期小细胞肺癌、局部晚期鼻咽癌及头颈部鳞癌、局部晚期宫颈癌、膀胱癌等。

2.术前放疗或术前同步放化疗:很多恶性肿瘤患者因为症状出现较晚,或一直未在意自己身体的不适,等到就诊时才发现因肿瘤过大、侵犯范围太广泛而暂时无法进行手术切除。这时,先进行术前放疗或术前同步放化疗,可使部分患者的肿瘤缩小甚至消失,使原来不能手术的患者重新获得手术机会,从而达到肿瘤治疗及保留器官功能、提高患者生活质量的目的。此种方法多见于治疗局部晚期直肠癌、食管癌(特别是颈段食管癌)、胃食管交界癌(既往称之为贲门癌)、局部晚期非小细胞肺癌(特别是肺尖癌)、部分软组织肉瘤、局部晚期头颈部鳞癌等。

3.术后放疗或术后同步放化疗:术后进行放疗或同步放化疗的目的在于,其一,消灭术后可能潜伏或种植在瘤床周围的、肉眼看不见的癌细胞,降低其“复燃”的几率;其二,对于因术中未能切除干净而残存的肿瘤,术后放疗可以进一步控制残存肿瘤细胞的生长。乳腺癌保乳术后、局部晚期乳腺癌改良根治术后、局部晚期食管癌及胃癌、直肠癌术后、局部晚期非小细胞肺癌术后、胸腺癌术后、软组织肉瘤术后、中枢神经系统恶性肿瘤术后等多需要进行术后放疗。

4.术中放疗:在手术中对瘤床、残存肿瘤或不能切除的肿瘤进行照射,从而提高肿瘤控制率、延长生存期,目前较多用于乳腺癌、胰腺癌等的治疗。

5.与化疗序贯使用,有多种组合模式:如放疗-化疗;化疗-放疗;化疗-放疗-化疗;主要用于治疗恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等。

6.姑息性放疗:其目的是减轻因肿瘤侵犯或压迫周围正常组织器官所致的症状,提高患者生存质量和延长生存期,如脑转移、骨转移、肝转移、不可手术的胰腺癌等的放疗。

 

239.什么叫同步放化疗?

放化综合治疗是肿瘤临床治疗中最常见的组合模式。顾名思义,“同步放化疗”就是在放疗的同时,给予患者口服或静脉的化疗药物,包括单独使用同步放化疗,术前同步放化疗,术后同步放化疗等。其目的,一是应用化疗药物的放射增敏作用来增加肿瘤对放射线的敏感性,有助于肿瘤细胞被更彻底的消灭。二是化疗药物本身对远地可能已经潜在的肿瘤转移细胞有杀灭作用。   

来自于国内外的临床研究数据证实,在多种肿瘤如食管及胃肠道肿瘤、肺癌、头颈部鳞癌、宫颈癌、膀胱癌等的治疗中,同步放化疗较单纯放疗疗效更优。

 

240胃癌患者在什么情况下可进行同步放化疗?

若患者一般情况较好;年龄小于70岁;血常规和肝肾功能基本正常;无同步化疗药物过敏史;无严重基础疾病,如不可控制的糖尿病、近期内发生过心肌梗塞、严重的心率失常、精神病等;并能保证每日足够的饮食摄入,均可进行同步放化疗。

 

241.胃癌同步放化疗中常用的化疗药物有哪些?给药方式如何?

胃癌同步放化疗中常用的化疗药物主要是5-氟尿嘧啶(5Fu)或5Fu类药物如卡培他滨、替吉奥;阿霉素;铂类药物如顺铂、卡铂;紫衫类如紫杉醇、多西紫杉醇等。以上药物,既可单独使用,也可联合用药。其中,除卡培他滨和替吉奥是口服用药外,其余均为静脉给药。通常,口服药物于放疗期间每日给药,静脉药物每周一次或每两周一次给药。

随着医药技术的飞速发展,新的化疗药物层出不穷,用不同的化疗方案配合放疗也可能产生不同的效果。放疗科医生与肿瘤内科医生正在为寻找最佳的放化疗组合方案不断努力着。目前,5FU类药物卡培他滨、替吉奥,以其更低的毒副作用和更方便的口服给药方式正逐步代替5FU成为胃肠道肿瘤化疗的主要药物。

 

242.胃癌放疗或同步放化疗有哪些副作用?

     每位患者在进行放化疗期间,都有可能会出现不同程度的副反应。因个体差异问题,每人的副反应轻重不一。无需过分担心,放疗科医生会在治疗开始前及治疗期间,针对各种副反应进行处理,以帮助、支持患者顺利完成治疗。

胃癌单纯放疗:因放疗靶区仅针对胃局部肿瘤及其周围的淋巴结区域,因此副作用多以局部上消化道反应或局部皮肤反应为主,如恶心、呕吐、反酸、食欲减退、胃部不适、消化不良、吞咽困难、吞咽疼痛、放射野区域皮肤色素沉着、毛孔扩张等;而单纯放疗对血象影响较小,一般不会引起严重的骨髓抑制,如白细胞、血小板、血色素的降低等。

     胃癌同步放化疗:在放疗期间加入化疗,因二者有协同作用,在增加肿瘤治疗疗效的同时,势必也会加大患者的副反应。具体表现在,除加重上述的上消化道反应外,骨髓抑制亦会加重,还可能出现下消化道反应,如腹泻、便秘;或出现肝肾功能异常、脱发等。卡培他滨是胃癌同步放化疗中常用的药物,其手足综合征的发生率较高,主要表现为手掌或/和足底麻木、感觉迟钝、感觉异常、针刺感、皮肤肿胀或红斑,脱屑、水泡或严重的疼痛等。

243.什么是胃食管交界癌?明确这个定义对于放疗的意义何在?

既往“胃癌”根据肿瘤部位的不同,分为贲门(胃底)癌(胃上1/3部分)、胃体癌(胃中1/3部分)、胃窦癌(胃下1/3部分)。贲门(胃底)癌,即现在的胃食管交界癌,目前定义为位于胃食管交界线上5cm(下段食管部分)和线下5cm(胃上1/3部分)之间的恶性肿瘤。位于此部位的肿瘤,因有其自身的生物学行为特点及预后,目前已成为独立于胃体、胃窦癌以外的一个独立分类。并且,现已将以往“贲门癌”的称谓摒弃,而统称为“胃食管交界癌”。

因放疗与手术相同,都属于局部治疗,所以,就如同针对不同的肿瘤部位需要选择不同的手术方式一样,胃食管交界癌与胃体、胃窦癌选择放疗的时机与适应症也是有区别的。一般情况下,胃食管交界癌行术前放疗/术前同步放化疗效果较好,而胃体、胃窦癌患者多选择术后放疗/术后同步放化疗。

 

244.对于胃食管交界癌患者(既往称之为“贲门癌”),什么情况下应进行术前放疗/术前同步放化疗?

胃食管交界癌(既往称之为“贲门癌”),因肿瘤生长于胃上1/3部分或食管最下段,放疗不用进行全胃照射,因此放疗反应相对较小,患者耐受性好。

除局限于粘膜层、粘膜下层(即原位癌或T1),无淋巴结和远地转移的极早期病变,建议行内窥镜下切除或射频以外,其余没有远地转移并且未出现完全性梗阻、一般情况尚可的胃食管交界癌患者,均可先行术前放疗或术前同步放化疗,放疗后再由外科医生、影像诊断科医生共同会诊,根据肿瘤退缩情况,决定下一步是否可进行手术。中国医学科学院肿瘤医院放疗科数据表明,行术前放疗,可显著提高患者生存率。5年生存率可由20%提升至30%,10年生存率由13%提升至20%。不过,这些数据仅来源于上世纪七八十年代胃食管交界癌患者的生存情况,当时未加入同步化疗,也没有先进的三维适行或调强适行放疗技术支持,但我们已经能够看到术前放疗给患者带来的生存优势。2012年5月,来自于国外权威医学杂志发表的研究数据表明,对于食管或胃食管交界癌,术前进行以卡铂和紫杉醇为基础的同步放化疗患者,较仅行单纯手术的患者,生存期显著延长,死亡风险降低1/3。对于病理类型为腺癌的患者,术前同步放化疗可将5年生存率预测值由33%提高至45%,且严重不良反应发生率低。

 

245.对于胃食管交界癌(既往称之为“贲门癌”)以及胃体、胃窦癌患者,什么情况下应进行术后同步放化疗?

1.第一种情况,手术中发现肿瘤根本无法切除或切除干净,仅进行剖腹探查后或虽然切除了肿瘤但术后有肿瘤残存(包括肉眼残存和镜下残存)的患者,应常规进行术后同步放疗,以控制肿瘤生长或降低局部复发率,从而达到缓解症状、延长生存时间的作用。    

2.还有一种情况是,手术中肿瘤虽然切除干净,但淋巴结清扫个数(不足15个)或清扫范围(未清扫淋巴结或仅清扫了胃周围的淋巴结)不够,此部分患者建议行术后同步放化疗。

3.最后一种情况是,手术做的很彻底,既完整的切除了肿瘤,又进行了完全的淋巴结清扫,那么此时,需根据术后病理结果来决定是否接受术后同步放化疗。目前的研究证据显示,术后病理提示淋巴结有转移的患者可受益于术后同步放化疗,特别是转移淋巴结个数较多,有淋巴结包膜受侵的患者。

 

246.因手术禁忌症不能手术或术后局部复发的胃癌患者,是否可行放疗?

    部分胃癌患者因高龄、营养状态差、心肺功能不佳、有严重的基础疾病或拒绝手术等原因,无法施行手术;还有部分胃癌术后局部复发的患者,可能已失去二次手术的机会。此时,可进行放疗控制肿瘤生长、缓解胃部肿瘤侵犯或压迫造成的局部症状,如胃的入口梗阻、流出道梗阻、局部疼痛、出血;转移淋巴结压迫胆管引起的黄疸,压迫下腔静脉引起的腹水或下肢水肿等,从而起到提高患者生活质量,延长生存期的作用。若患者一般状况较好,建议行同步放化疗。

 

247.术前放疗或术前同步放化疗结束后多久可以进行手术治疗?

    一般情况下,在术前放疗/术前同步放化疗治疗期间,原发肿瘤部位会出现水肿,因此在疗中或治疗刚结束时就拍片复查,可能出现肿瘤“增大”的假象。并且患者的放化疗反应通常不会在治疗刚结束时就立即缓解,部分患者在治疗结束后的1-2周之内,放化疗反应还会加重。因此,放疗结束后应休息4-6周,待肿瘤水肿消退,患者放化疗反应消失,体力和营养状况恢复后,再进行拍片复查。然后,由外科医生和影像诊断科医生共同决策,下一步是否可进行手术。

 

248.胃癌患者放疗前,都需要进行什么样的准备工作?

对于胃癌患者来说,放疗前需要做好思想准备,了解医生向您交待的病情、治疗方案、预后、治疗过程中和治疗结束后可能会出现的急性期反应和晚期反应,以及如何应对这些不良反应,同时签署放疗/化疗知情同意书。   

鉴于胃癌患者对于饮食要求的特殊性,建议至少一名近亲属陪伴并积极准备品种、营养丰富的食物,以支持患者顺利完成治疗。准备在门诊治疗的患者,治疗期间建议在医院附近住宿,以减少每日路程奔波带来的体力消耗;同时尽量减少患者留置于人员较多的公共场所的时间,降低感染几率。

 

249.真正开始做放疗前,放疗科医生还需要几天的准备工作,是这样么?

是的。其实无论是患者还是放疗科医生,在放疗开始前,均需要进行相应的准备工作。医生首先要根据每位患者病情的不同,明确治疗目的,是根治性还是姑息性。然后考虑如何与手术、化疗更好的结合,制定个体化的放疗方案。

进行三维适形或调强适行放疗的患者,医生会先向您交代定位前准备工作,如空腹几小时,定位前何时饮水,饮多少水等等,当您准备好后,会带领您到CT模拟机进行定位,制作固定装置(平躺后胸腹扣热塑体膜),进行CT扫描。定位完成后,您可以暂时休息几日,养足精神,准备迎接挑战。在这几日中,放疗科的临床医生要对您需要照射的靶区,在定位CT层面上逐层勾画、修改、完善;然后交由放疗科物理师做治疗计划,根据您计划的难易程度,物理师所需要的时间不一,少则一两日,多则一周。物理师做好计划后,需要临床医生查看确认,若不符合要求则需要物理师修改甚至重新做计划。待计划确认合格后,医生会再次带您到CT模拟机进行校位(验证照射的中心点)。校位完成后,便可以开始第一次的放疗了。

放疗科临床医生和物理师希望为每一位患者制作尽可能完善的放疗计划,以获得最佳的肿瘤治疗效果和最小的副反应,所以在放疗开始前,还需要患者耐心等待。每一位放疗科医生都会竭尽全力,让患者在最短的时间内开始治疗。

 

250.常规放疗和三维适形/调强适形放疗有什么差别?

常规放疗就是普通的以二维平面为影像基础的放射治疗,其照射野面积大,靶区内剂量分布不均,造成的正常组织损伤大,患者副反应也较大。

随着现代应用技术的飞速发展,以三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(IMRT)为基础的“精确放疗”已经成为目前肿瘤放射治疗的主流。“精确放疗”可根据病变的具体形状、所在部位等在三维方向上做放疗计划,可采取多角度照射,获得与病变形状相同的均匀的剂量分布,在提高肿瘤区域照射剂量的同时,最大限度的减少其周围正常组织或器官的照射剂量。因此,“精确放疗”很大程度上既提高了肿瘤放疗的控制率,又降低了放疗的副作用,在延长患者生存期的同时还有效改善了患者的生存质量。三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(IMRT)是肿瘤放疗史上的一次革命,是目前放疗技术的主流和方向。 

 

251.胃癌患者应选择常规放疗还是三维适形放疗或调强适形放疗?

胃周围存在着多个重要的组织器官,如小肠、肾脏、肝脏、脊髓等,根据上面的介绍不难看出,使用三维适形放疗或调强适形放疗可以在提高肿瘤控制率的同时进一步降低不良反应,因此,放疗科医生建议患者选择三维适形或调强适形放疗,若要在二者之间进一步选择的话,建议选择调强适形放疗。当然,选择常规放疗还是三维适形放疗或调强适形放疗,也要患者根据自己的经济情况来决定。一般情况下,调强适形放疗最昂贵,常规放疗最便宜,三维适形放疗的花费介于二者之间。

 

252.胃癌的放疗一般需要多长时间?放疗剂量有多大?

放疗不同于化疗,化疗一般需要做多个疗程,而放疗通常只做一个疗程。胃癌患者的病情不同,治疗目的不同,放疗的时间长短也不尽相同。同时需注意,只要患者身体条件许可,均建议行同步放化疗。

1.胃癌术前放疗:总剂量40~45Gy,分次剂量1.8~2Gy,每周五次,共4~5周完成。

2.胃癌术后放疗:总剂量45~50Gy,分次剂量1.8~2Gy,每周五次,共5~6周完成。如术后肉眼或镜下肿瘤残存,需要在45Gy后对残存区域行缩野补量,至总剂量55~60Gy,还需要1~2周时间。

3.胃癌术后局部复发放疗:术后复发的放疗属于姑息性放疗,照射野面积相对较小,放疗剂量可适当提高,以总剂量50~60Gy为宜,1.8~2Gy/次,每周五次。

 

253.治疗期间体重的变化,对于接受放疗的胃癌患者有什么影响?

对于接受放疗的胃癌患者来说,因不良反应而导致的最直接的也是最常见的后果就是进食减少,体重减轻。而患者消瘦后会对治疗产生诸多不利影响,甚至导致放化疗的中断而最终影响肿瘤治疗的疗效。影响一,放疗前用于体位固定的体膜,是按照每个患者疗前的体形热塑而成。若患者在治疗期间“瘦身”,而体膜仍只能保持最初的形状,可想而知,体膜的固定效果会大打折扣,那么每次放疗时,人体内受照射的靶区将可能出现不同方向的位移。影响二,患者营养摄入不足,会导致骨髓抑制加重,其中白细胞降低可能导致较严重的感染或发热;血色素的降低使患者疲乏不堪,还会降低肿瘤细胞对放射线的敏感性;血小板的下降可能导致出血不止。一旦某一项或多项血液学指标低于医生认可的底线,放疗科医生将会暂停甚至终止患者的放化疗。

 

254.胃癌患者放疗期间需要输液么?

胃癌患者放疗期间,遇到以下几种情况需要输液:1.同步化疗方案中含有需要静脉给药的药物;2.患者恶心、呕吐、反酸等症状较重,口服或肌注止吐抑酸药物后效果不佳,需要静脉给药减轻反应;3.吞咽困难或吞咽疼痛较重,影响患者进食或睡眠等日常生活,需要静脉应用少量激素(必要时抗生素)缓解症状;4.进食差,经口营养摄入不足,需要静脉营养支持。

 

255. 胃癌患者在放疗期间,如何进行饮食护理?

        放疗期间,一方面放疗反应导致患者进食减少,另一方面人体在放疗期间又需要比平日更多的能量来恢复身体,因此患者应每日至少保证1500卡路里以上的能量摄入;如果饮食不足,则需要医生给予静脉营养支持,以帮助患者完成治疗。但原则上,放疗科医生鼓励患者自己进食,只有到确实需要输液来补充营养时才会下达输液医嘱。

以下是放疗科医生从临床治疗期间总结的一些关于饮食方面的经验与建议。

1.鼓励少食多餐,禁烟酒。建议每日至少4-5餐,如有可能,睡前可加餐。

2.无论是否有食欲,建议定时、定量吃饭。不可“想吃就吃,不想吃就不吃”。尽管没有食欲,甚至看到饭就恶心、想吐,也要强迫自己少量进食。

3.多吃易于消化的食物,如粥、面条、高营养的汤水等。喜爱面食的患者应吃发面食物,避免食用汤圆、粽子、八宝饭等粘稠食物。

4.鼓励多吃肉食,特别是牛肉、牛尾、猪肉等“红肉”。饮用高汤后建议将煲汤的食材一并食用,而不是只喝汤水。因患者一般有厌油的症状,肉汤煲好后可冷置,去掉浮油后再加热食用。

5.避免进食刺激、辛辣、生冷、坚硬的食物。从冰箱取出的蔬果、牛奶或酸奶后应置于常温下一段时间后再吃。

6.饮食谱相对固定,吃自己平日经常食用的食物;尽量避免到大排档、街边小摊上吃饭或去品尝自己从来没有吃过的食物。

7.尽量多喝水,可冲泡菊花、金银花、西洋参、枸杞、麦冬、大枣等饮用。多排尿有助于将体内代谢产生的废物排出,减轻放化疗反应。

8.可每日补充复合维生素。

9.肠内营养剂的补充。肠内营养剂包含蛋白质、脂肪、糖类、维生素和矿物质等人类每日所需的所有营养素,可作为患者每日的唯一营养供应或部分营养补充。有乳剂和粉剂两种。乳剂可直接饮用,粉剂为白色粉末,可加入到牛奶、粥等流质食物中,也可单独冲饮。糖尿病患者也有专用的肠内营养剂。

10.一般没有所谓的“忌口”,建议饮食多样化。

    总之,只有保证患者每日足够的能量摄入,才能保证治疗的顺利完成。在此过程中,离不开患者及其家属的密切配合与鼎力支持。

 

256.胃癌患者放疗期间,是否可以服用中药?

    中医药有补气升血,滋阴生津,帮助消化,增加食欲等诸多作用,在放化疗期间服用,可以在一定程度上缓解患者的不适。但目前中医药市场发展混乱,部分厂商为了追逐利益,过分夸大其中药产品的作用。因此,建议想服用中药的患者到正规的较大型的中医医院就诊,而不要盲目听信陌生人介绍或小广告的宣传。还有一点需要注意,放化疗期间若患者服用在外院开方的中药,必须告知主管的放疗科医生,以利于医生知晓药方中是否含有可能会对放化疗产生影响的药物成份,以免影响治疗。

 

                                            (放疗科:王鑫 金晶)

 

 

金晶
金晶 主任医师
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 放射治疗科
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