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席菁乐 三甲
席菁乐 副主任医师
南方医科大学南方医院 肿瘤科

两件事预防宫颈癌:宫颈癌疫苗及巴氏涂片

如果宫颈癌和宫颈癌所致死亡是可以预防的,为什么每年有4000多名美国妇女和30多万名全球妇女死于宫颈癌?
美国疾病控制和预防中心(CDC)指出,做两件事就可以预防多达93%的宫颈癌:接种HPV疫苗并规律接受巴氏涂片(Pap)检查。
但是依据美国癌症协会的数据,美国每年仍有12 000多例宫颈癌新发病例,全球每年则新发50多万例。因为“可预防”并不一定意味着“预防”。现有证据表明,接种HPV疫苗并规律接受巴氏涂片检查往往被忽视。

接种疫苗与面临的问题
接种二价HPV疫苗(16型和18型)就可预防70%的所有宫颈癌前病变和宫颈癌。CDC建议:所有11~12岁的儿童均应接受两剂HPV疫苗。但是,许多女孩仍未得到HPV疫苗。《柳叶刀?全球健康》的一项研究显示:在收入较高地区,20岁以上女性的全剂量疫苗的接种率仅为33.6%;而在低收入地区,该数字仅为2.7%(图1)。美国CDC的数据显示,美国有60%的父母让孩子接种HPV疫苗,但有7个州的这一数字≤49%。

Fig1: Female population pyramid of women targeted by national HPV vaccination programmes by income
Income classification follows World Bank classification of the world’s economies based on estimates of gross national income (GNI) per head for the previous year.14 As of July 1, 2014, low-income
economies are defined as those with a GNI per head, calculated with the World Bank Atlas method, of US$1045 or less in 2013; middle-income economies are those with a GNI per head of more than $1045 but less than $12 746; high-income economies are those with a GNI per head of $12 746 or more. Lower-middle-income and upper-middle-income economies are separated at a GNI per head of $4125. Low-income and middle-income economies are sometimes referred to as developing economies. Proportion of cervical cancer cases calculated from GLOBOCAN 2012, produced by the International Agency for Research on Cancer.12 HPV=human papillomavirus. *Birth cohorts of women are shown in parentheses.
国际疫苗访问中心(IVAC)执行主任O'Brien认为上述情况为3个原因所致:(1)疫苗项目设定的接种年龄组有问题;(2)疫苗的预防作用体现于多年之后,导致短期内不易证明其价值所在;(3)目前世界范围内的许多疫苗供应链都不足,没有足够的疫苗配给卫生诊所。
此外,关于HPV疫苗,目前还有诸多错误信息在广泛流传。O'Brien表示这需要相关各方分共同努力,从广为宣教和保证疫苗可及性等方面正向引导人们的认知和政策的制定。

巴氏涂片检查的重视不足
癌前期病变和早期宫颈癌通常没有任何体征或症状,宫颈抹片检查对早期发现疾病至关重要,因为此时的疾病仍然是可以治愈的。巴氏涂片可以在癌变或癌变进展得太晚之前检测到异常细胞。
美国预防性服务工作组建议:21~65岁的妇女每3年进行一次巴氏涂片检查。但Jo's宫颈癌基金会纳入2017名25~35岁女性的调查显示,不接受巴氏涂片检查的主要个人原因分别为尴尬(身重或体形,35%)、外阴形态(34%)和白带异味(38%)。事实上,有31%的女性甚至以“不脱毛或不备皮”为她们不接受涂片检查的理由。不接受巴氏涂片的其他原因包括:否认(20%,不想发现问题),误解疾病风险(24%,认为健康的生活方式就意味着不会患宫颈癌),不能预约接种(26%),不知道去哪儿检查(30%);尤为讽刺的是,11%的受访者认为接种HPV疫苗后没有必要再接受涂片检查。

中国的现况
有数据显示:我国女性宫颈癌发病率从高到低依次为中、西、东部地区,西部地区死亡率略高于中部地区,东部地区最低,这与欠发达地区女性宫颈癌筛查普及度较低、HPV 感染率较高有关。
对于中国女性而言,HPV 16型和18型感染是宫颈癌的主要致癌因素。全球现有二价、四价和九价这三种HPV疫苗,中国大陆地区已上市的是二价和四价,其中部分城市已在探索九价疫苗的应用。
近期,北京协和医学院肿瘤研究所流行病学研究室主任乔友林在《健康报》上表示,数据显示,中国育龄女性中HPV感染率约18%,其中高危型HPV感染率约为15%,低危型HPV感染率约3.5%。另有学者强调:性生活是HPV感染主要途径,但不是唯一途径;避孕套并不能完全阻断HPV的传播。
因此,预防宫颈癌,首选疫苗。如何提升国民对疫苗的认知度、降低疫苗接种费用、加大安全疫苗的供应量是国内长期面临的问题。不过,接种疫苗仍有局限性,疫苗不可能完全覆盖引起宫颈癌的所有HPV亚型,因为这既不经济也不易实现。但接种市面上现有的疫苗并规律巴氏涂片检查确实是目前较佳的手段。

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席菁乐
席菁乐 副主任医师
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