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金黑鹰 三甲
金黑鹰 主任医师
江苏省第二中医院 肛肠科

“十男九痔”,岂是一切了之!

今天上午门诊时,接诊了一个肛门失禁的72岁老人,这个老人没有特殊病史,他仅仅有二次“混合痔”手术史,因此考虑老人的肛门失禁与混合痔手术有关;同样,我联想到在2007年在美国克利夫兰做访问学者的时候,和Dr.Wexner一起进行肛门失禁患者病因学研究的时候,发现许多人并没有特殊的病史,80%患者在年轻时有混合痔或者肛裂的手术史,因此Dr.Wexner说即使像混合痔和肛裂这样肛门部小手术也有可能导致肛门失禁。
在我们的临床工作中,混合痔是一种非常常见的疾病,在我国古有“十男九痔”的说法,说明混合痔病人非常常见,而且在平时临床中,病人对于混合痔手术也非常随意,在门诊经常会有一些病人说“要把痔疮割掉”,很多人并没有非常严重的出血和脱垂症状,其实根本不需要进行手术治疗;还有一些病人在门诊时,问痔疮手术能不能“根治”,其实痔疮就没有“根治”手术,痔疮治疗的目的是缓解患者症状,而不是消除痔核本身。要理解这个问题,必须要搞清楚痔疮的本质是什么?什么样痔疮怎么进行分度?痔疮的治疗方法有哪些?

1、痔疮的本质是什么?
痔疮是直肠下端病理性肥大的肛垫下移或者扩张静脉团块,表现为半球状隆起、脱出。痔疮发病有肛垫下移学说和静脉曲张学说,前者认为痔为肛管下端人体正常的组织,与肛门感觉和精细控便,相当于水龙头接口处衬垫,有防止漏气漏液的作用,当由于各种原因导致痔组织增生、肥大或移位,造成肛垫发生病理性改变,称之为痔病;静脉曲张学说认为人体直肠下静脉丛和痔静脉丛之间存在交通支,这些交通支在正常情况下没有扩张,当由于用力排便、腹部压力大、久坐等情况下肛管粘膜下直肠下静脉丛和痔静脉丛之间交通支发生扩张、肥大,形成了曲张团块,称之为痔;总体来讲不管是病理性肛垫还是曲张的静脉,痔本身都是人体正常发挥生理作用的组织发生了一些病理改变引起的,从这个意义上来讲过多切除核可能导致控便功能下降;现代观点认为外痔为肛周皮赘和增生组织,一般是没有症状的,只有在其中出现血栓、炎症时才可能出现疼痛、水肿症状;混合痔指既有内痔、又有外痔,是一种在临床上最为常见的状态。
不管是哪种学说,痔疮其本质都是痔为人体正常的组织和结构,这些正常的组织发生了病理性改变,出现出血、脱垂等症状,称之为痔病。通常内痔表现出的症状出血、脱垂;外痔表现出症状为肛周皮赘、增生,如果外痔内出现血栓、水肿时称之为血栓性外痔或者炎性外痔。痔疮发作常于便秘、久坐、吃辛辣刺激食物、怀孕或年老体弱有关。

2、痔疮怎么进行分度?
国内将根据痔疮的出血、脱垂等症状将痔疮分为四度,一度指排便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可自行停止,无肛内肿物脱出;二度指便血,排便时有肿物脱出肛外,便后可自行还纳;三度指排便或久站、咳嗽、劳累、负重时肛内肿物脱出,需用手还纳;四度指偶有便血,肛内肿物脱出不能还纳,发生绞窄、嵌顿,疼痛剧烈。一般来讲一度痔疮仅仅保守治疗即可,二度痔疮使用保守治疗后没有效果使可以采用注射疗法、套扎疗法或者手术治疗,三度和四度痔疮一般采用手术治疗,保守治疗往往不能缓解其症状,特别是缓解脱垂症状。

3、痔疮有哪些治疗方法
(1)一般治疗
调整饮食结构,多进膳食纤维和粗纤维食物,养成良好的排便习惯,同时,温水坐浴、适当锻炼、不要久坐、保持肛门部清洁,促进局部血液循环,对改善初期痔的症状和预防痔的发生,是很必要的。
(2)保守治疗
痔疮病人常用口服药物有静脉张力剂如迈之灵、消脱止、地奥司明爱等,其作用有止血、消肿作用,减轻病人出血、水肿等症状;另外可以根据中医辨证给予中药口服。
坐浴在痔疮治疗中非常重要,既往常用高锰酸钾坐浴,但是由于病人不容易掌握浓度、浓度过高容易导致皮肤烧伤,现在使用很少;常用一些中药水煎剂或者重要成药坐浴,可以达到较为良好的效果。
直肠内使用栓剂和膏剂在痔疮治疗中也非常重要,其作用有消炎、收敛作用,常用有太宁栓、九华痔疮栓、马应龙痔疮栓等。保守治疗中,这些方法常常配合使用,发挥疗效。
(3)手术治疗
当保守治疗无效时,就考虑进行手术治疗,目前痔疮手术治疗。痔疮手术最基础的术式为外剥内扎术(国外成为M-M手术),该术式已经使用有近百年的历史,效果最为肯定,而且远期效果最好;但是外剥内扎术术后病人疼痛比较严重,特别是第一次排便时病人疼痛剧烈,而且容易发生水肿、出血等症状,因此有些病人不愿意接受;但是近年来随着手术技巧的改进、合理使用一些止痛药物,外剥内扎术手术的疼痛已经没有那么明显,多数病人术后疼痛在轻到中度,局部使用一些止痛药物或者使用口服药物就可以了。
在国外胶圈套扎和痔动脉结扎作为一线治疗手段,其主要原因是这些技术不需要特殊麻醉或者仅仅使用局部麻醉就可以完成,是一种“诊室”就能完成的术式,因此在临床广泛使用。胶圈套扎的基本原理是使用一个橡胶圈套扎在痔核上或痔核上黏膜处,使痔核无菌性脱落坏死,达到立即止血、处理病理性肛垫作用;痔动脉结扎指在超声多普勒引导下结扎痔核组织供应血管,达到立即止血、使痔核萎缩,达到治疗痔疮的目的。在国内、因为医保支付方式和国外不同,这些治疗往往需要住院才能做,而且这个手术的远期疗效也较差。
近十多年来,痔疮治疗的最大进展是痔上粘膜环切除术(PPH手术),这个手术的基本原理是切除痔核上4cm粘膜,将下移的肛垫上提、恢复到原来的位置,从而达到治疗痔疮的目的。PPH手术主要目的是为了解决痔疮外剥内扎术后疼痛的问题,因此传入国内后受到了广泛的追捧,但是PPH手术后的一些并发症如持续性肛门疼痛、排便急迫感、出血等并发症报道也比较多,特别是报道了一些严重的手术并发症如盆腔脓肿、直肠阴道瘘等,使这个技术使用必须要非常慎重;长期随访研究业已经证明PPH手术后复发率明显高于外剥内扎术,而且费用也比较高。因此,PPH手术一定在特别适合的病人中才能使用。
最近国内发展起来的选择性痔粘膜切除手术(TST术),它改进了PPH手术切除过多的一些缺点,明显降低了手术并发症,术后患者疼痛等症状也比较轻,在国内使用比较广泛。
正确认识痔疮的“微创治疗”
在我们门诊时候,经常在碰到一些病人问你们能不能做痔疮的微创治疗,对于我们一个从事肛肠外科20多年的医生往往非常茫然,不知道痔疮微创治疗概念为何物!相反当我们打开一些网络搜索引擎的时候,痔疮微创治疗的宣传铺天盖地,其实所谓的痔疮微创治疗把目前一些痔疮治疗的方法如PPH手术、TST手术、套扎手术、痔动脉结扎手术、甚至把以前使用的一些激光手术等经过一个包装,有一点过度宣传之嫌;特别是在“微创治疗”的概念下掩盖了痔疮治疗可能面临的一些风险,使得病人在手术以后后悔莫及,外科治疗是一个“双刃剑”,任何一个手术方法,都有可能有其不足的一面,因此“两害相权取其轻”这才是正确的态度,没有风险的微创手术使不存在的。
痔疮手术后仍需要进行保养
不管哪一种痔疮手术,均为治疗痔疮的症状,不可能将痔核完全根除,因此痔疮手术后如果不进行保养,不进行生活方式的改变,仍然有复发的可能。痔疮手术后需要注意以下问题:(1)忌饮酒: 饮酒可使痔静脉充血、扩张,痔核肿胀;(2)忌辛辣:痔疮患者如果嗜食刺激性强的辛辣食物,如辣椒、大蒜、生姜等,可促使痔疮充血,从而加剧疼痛;(3)忌久坐: 久坐不运动,会使腰、臀部的血液循环受到障碍,而加重痔疮的病情;(4)忌憋便: 粪便在肠道里滞留的时间长了,水分被过多吸收便会干硬,造成患者排便困难、腹压增加、痔裂出血。

金黑鹰
金黑鹰 主任医师
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