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张临友 三甲
张临友 主任医师
哈医大二院 胸外科

肺结核的外科治疗原则

肺结核的外科治疗开始于19世纪晚期。20世纪中期出现有效抗结核药物(如链霉素、异烟肼等)后,外科手术对肺结核的治疗适应证逐渐减少。即便如此,外科治疗仍是目前肺结核综合疗法的一个组成部分,尤其是近年来多重耐药肺结核在肺结核中的比例逐渐增多,手术治疗成为多重耐药肺结核的药物治疗失败后的重要治疗方法。

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肺结核外科治疗的原理主要是手术切除病灶或用菱陷疗法促进愈合,目前仍在使用的手术方式包括肺切除术和胸廓成形术。
(一)肺切除术
1.手术适应证
①肺结核空洞:如厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞和下叶空洞。
②结核性球形病灶(结核球):直径大于2cm的结核球或干酪样病灶不易愈合者,结核球难以与肺癌鉴别,或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变者,也应早作手术切除。
③毁损肺:肺叶或一侧全肺毁损,有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张,肺功能已基本丧失,药物治疗难以奏效,且成为感染源,引起反复的化脓菌或霸菌感染者。
④结核性支气管狭窄或支气管扩张:瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张,结核病灶及肺组织纤维化可造成支气管扩张,继发感染,引起反复咳痰、咯血者。
⑤其他适应证:包括久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核,胸廓成形术后仍有排菌,诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张等。
2.手术禁忌证
①肺结核正在扩展或处于活动期,全身症状重,血沉等基本指标不正常,或肺内其他部位出现新的浸润性病灶者。
②肺外其他脏器结核病未得到有效控制者。
③严重的心、肝、肾疾病未得到控制,代偿能力差;肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能;糖尿病未得到良好控制者。
3.术前准备及术后处理
①心、肺、肝、肾功能检查,评估病人手术耐受性。
②详细询问病人抗结核药物使用情况,评价疗效。对有耐药性的病人,应采用新的抗结核药物,必要时静脉滴注。
③痰菌阳性者应作支气管镜检,观察有无支气管内膜结核。有支气管内膜结核者应继续抗结核治疗,直到病情稳定。
④术后继续抗结核治疗至少6~12个月。若肺切除后有胸内残腔,余肺内尚有残留病灶,应考虑同期或分期加作胸廓成形术。
(二)胸廓成形术
是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除,使该部分胸壁软组织下陷,并使其下面的肺得到萎陷,是一种萎陷疗法。手术可一期或分期完成,自上而下切除肋骨,每次切除肋骨不超过3~4根,手术应加压包扎胸部,避免胸廓反常呼吸运动。
该手术主要适用于病人一般情况差不能耐受肺切除术,或病变广泛而不能耐受一侧全肺切除术者。该手术近30年来已很少采用,原因是其疗效有限,术后并发脊柱畸形,以及疗效更佳的肺切除术得到普及。

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