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张临友 三甲
张临友 主任医师
哈医大二院 胸外科

原发性自发性气胸到底是保守还是介入治疗?

在2020年1月30日,Brown等对于中、大量原发性气胸介入治疗和保守治疗差异的研究结果。将患者随机分为介入治疗组和保守治疗组。在接受治疗后,所有患者均接受24~72小时、2周、4周和8周的随访评估。胸片是主要检查方式,气胸的影像学治愈率是本研究的主要观察指标,次要观察指标有疼痛程度、复发率和并发症等,最后应用非劣性分析及敏感性分析比较两组间的差异。同时保守治疗的症状缓解效果跟介入治疗同样良好,并且保守组的住院时间更短、并发症更少、更早恢复工作和复发率更低。
Brown等人的研究具有重要临床意义,为气胸的临床治疗提供了高等级的证据。但该研究并非完美无瑕,仍有许多方面值得我们思考和探索。X线胸片是门诊诊断评估自发性气胸的常规检查,有研究显示约15%的原发性气胸存在肺气肿性肺疱,但胸片对肺气肿性肺疱的诊断并不敏感。因此,Brown等人的研究采用胸片对原发性气胸进行诊断,无法充分的识别肺气肿性肺疱,无法全面评估患者基础肺部疾病,由此可能对研究结果造成一定的偏移。而CT在诊断肺气肿性疾病的敏感性优于胸片,所以将CT作为原发性气胸的诊断及随访方案,有利于明确患者肺部基础疾病情况(如小直径的肺大泡、肺气肿),提升研究质量。另一方面,吸烟是诱发原发性气胸的重要危险因素。还有一份回顾性研究中发现88%的原发性气胸患者有吸烟史,与非吸烟者相比,女性吸烟者的气胸风险增加9倍,男性吸烟者的气胸风险增加22倍。在Brown等人的研究中,未对两组间的吸烟情况进行匹配,介入治疗组的吸烟率明显高于保守治疗组,同时每年的吸烟数量,介入治疗组明显高于保守治疗组。由此可以推测吸烟情况的不同,可能影响原发性气胸患者的愈合和复发,从而造成数据偏移,影响结果的准确性。所以若对两组间患者的吸烟史及其他气胸危险因素进行良好的匹配,将有利于提示研究结果的准确性。手术治疗原发性气胸是安全可行的,是气胸介入治疗的一种理想选项。比较胸腔镜手术治疗和胸管引流治疗原发性气胸的疗效,研究结果显示手术组的复发率显著低于胸管组。而在Brown等人的研究中,介入治疗仅为小口径胸管引流,并无手术治疗,在一定程度上增加了复发风险。若将手术作为介入治疗的该一部分甚至主要部分,研究结果可能会与当前有所不同,后期值得深入研究。
综上所述,Brown等人的研究证实了,对于年轻的,中大量原发性气胸患者进行保守治疗是一种安全有效的治疗策略,为临床指南提供了有力的证据,具有重要的临床意义。但有关原发性气胸的介入和保守治疗是一个复杂的问题,仍有许多因素和问题值得思考与探索。

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