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原创 罕见碳青霉烯类耐药的弗劳地枸橼酸杆菌引起的急性肾盂肾炎

黄金伟 主任医师 丽水市人民医院 呼吸内科
2018-07-08 530人已读
黄金伟 主任医师
丽水市人民医院

病史:

患者,男,64岁,农民。丽水市人民医院呼吸内科黄金伟

“膀胱癌术后1月,右腰酸痛4天伴发热1”于20148月7收住入院。

患者1月前在我院诊断为“膀胱癌”,于2014年7月11日行“膀胱部分切除术+右侧输尿管膀胱再植术”,术中右侧输尿管留置双“J”管,术后病理报告提示低级别乳头状尿路上皮癌。术后每周给吡柔比星针30mg膀胱灌注化疗。4天前于排尿时出现右腰酸痛,不剧,能忍,无他处放射痛,无尿急尿痛,无排尿困难,无肉眼血尿,无畏寒发热,无恶心呕吐,排尿后可自行缓解,未重视,未治疗。1天前于洗澡后出现畏寒,无寒战,自测体温38.1℃,无头晕眼花,无胸闷气促,无咳嗽咳痰,无尿急尿痛,无肉眼血尿,未予治疗。今再次出现发热,最高体温39.6℃,门诊拟“膀胱肿瘤术后,复杂性尿路感染”再次收入我院治疗。

病来意识清,精神可,胃纳可,夜眠安,小便如上述,大便无殊。

检查:

T:39.6℃,R:22次/分,P:90次/分,BP:120/85mmHg。

体格检查:查体意识清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率齐,未闻及心脏杂音,下腹部可见一长约10cm手术疤痕,全腹软无腰痛及反跳痛,右肾区叩痛(+)。

辅助检查:前列腺B超:II度增大,中央沟消失,表面欠光滑,未及结节,无触痛。

诊疗经过:

患者入院后给吡柔比星针30mg膀胱灌注化疗,查尿常规:白细胞酯酶:500(+++)/μL,尿亚硝酸盐(+),尿潜血:50(+++)/μL,红细胞(镜检):2~4/HP,白细胞(镜检):+++/HP。查急诊血常规+CRP:WBC:32.6×109/L,N:87.5%,CRP:40.09mg/L。结合患者的临床表现、血常规及尿常规,复杂性尿路感染诊断明确。在应用抗菌药物之前,先留取尿标本行细菌培养。患者1月前在我院住院期间,尿培养提示弗劳地枸橼酸杆菌,细菌定量:2300 CFU/ml,仅对阿米卡星、呋喃妥因、复方新诺明敏感。因当时无发热及尿常规无异常,未予抗菌药物治疗。本次入院尿常规提示尿亚硝酸盐(+),革兰阴性菌感染可能性较大,予替加环素50mg ivgtt q12h联合复方新诺明960mg tid抗感染治疗。应用抗菌药物第2天,患者体温正常,精神较前好转,继续抗感染治疗。第3天尿细菌培养结果回报弗劳地枸橼酸杆菌(详见图1),细菌定量:≥10CFU/ml(药敏结果与1月前一致),患者弗劳地枸橼酸杆菌感染诊断成立。8月12日行膀胱镜检查,可见膀胱内粘膜光滑,无出血,无异常肿块,右侧输尿管口可见双“J”管,异物钳拔除双“J”管顺利,膀胱镜检查顺利,安返病房,无不适。患者近来体温平稳,8月13日停替加环素,继续应用阿米卡星和复方新诺明。8月21日复查血常规,尿常规及尿培养均未见明显异常,予出院,出院后继续复方新诺明960mg bid治疗,门诊随访。

照片.jpg

1尿培养细菌定量及药敏结果

分析与体会:

1.患者“膀胱癌术后,右腰酸痛伴发热1天”,尿常规白细胞增加,血常规+CRP:WBC:32.6×109/L,N:87.5%,CRP:40.09mg/L。膀胱肿瘤术后,急性肾盂肾炎诊断明确,并且病原菌为多重耐药的弗劳地枸橼酸杆菌。

2.该患者诊断明确,最主要问题是在病原学未确定时,早期如何选择抗菌药物,也即早期判断为何种病原菌感染。首先,患者尿亚硝酸盐(+),提示革兰阴性菌的感染;其次,患者1月前在我院住院期间,当时无明显尿路感染,尿培养提示弗劳地枸橼酸杆菌,细菌定量:2300 CFU/ml,药敏结果提示仅对阿米卡星、呋喃妥因、复方新诺明敏感,以上信息为选择抗菌药物提供重要的依据。对于多重耐药菌的感染,我们采用联合抗菌药物治疗,取得良好的效果。同时在应用抗菌药物之前,留取标本行细菌学培养以明确病原菌,可以在后续的治疗中掌握主动,这一点也需引起临床医生的重视。

3.弗劳地枸橼酸杆菌为肠杆菌科枸橼酸杆菌属细菌,有周身鞭毛,无芽孢,无荚膜。本菌是条件致病菌,可引起胃肠道感染、败血症、尿路感染颅内感染等。弗劳地枸橼酸杆菌罕见表现对碳青霉烯类药物耐药,国内报道主要耐药机制为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiella pneumoniae Carbapenemase,KPC)及金属酶IMP。我院在今年的耐药监测中,仅发现此1株碳青霉烯类抗菌药物耐药且产KPC的弗劳地枸橼酸杆菌。但该菌表现对替加环素、阿米卡星、呋喃妥因、复方新诺明敏感,联合治疗后取得良好的效果。

参考文献:

1.骆俊,朱德妹,徐晓刚,等.泛耐药弗劳地柠檬酸杆菌产β内酰胺酶及同源性.中华传染病杂志,2006,24(5):291-295.

2.王彩虹,陈坚,黄金伟,等.质粒介导KPC-2型碳青霉烯酶弗劳地柠檬酸盐杆菌的研究.中华检验医学杂志,2009,32(11):1233-1236.

3.王辉,俞云松,王明贵,等.替加环素体外药敏试验操作规程专家共识.中华检验医学杂志,2013,36(7):584-587.

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黄金伟 主任医师

丽水市人民医院 呼吸内科

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