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靳志涛 三甲
靳志涛 副主任医师
北京262医院 心血管内科

肺栓塞和深静脉血栓形成患者口服华法林必备须知-给L女士

应充分重视华法林的副作用

服用华法林对于抗凝、防止血栓复发有积极的意义,但是该药也有其特殊之处,作为患者一定熟知以下内容,学会掌握服用华法林的必备常识:北京262医院心血管内科靳志涛

由于华法林治疗有效范围较窄,有效抗凝的INR常常和出血的INR相互重叠,故出血是华法林常见主要并发症。长期抗凝治疗每年出血发生率为1.1%~8.1%。出血可涉及消化道、呼吸道、泌尿道出血,颅内出血最为严重甚至可危及生命。最常见的血部位是皮肤、黏膜、胃肠道及泌尿生殖道。一般来讲,出血的并发症最常出现于治疗的前三个月,而且出血风险常常见于以下人群:高龄,严重的脑、心脏、肾脏或肝脏疾病,脑血管或周围血管疾病,抗凝强度不稳,服用非甾体类抗炎药,饮酒及外伤等人群。

研究表明出血的危险程度和抗凝强度有关,当INR3.04.4时,出血的发生率是INR2.02.92倍;INR4.56.0时,出血的发生率是INR2.02.94倍;INR大于7.0时,出血的发生率是INR2.02.95倍。

在我国,研究表明合理的INR强度为2.03.0INR时,栓塞危险明显增加,INRI>3.0时,出血危险增加。因此,在临床应用过程中选择合适的华法林剂量是十分重要的,应密切监测INR及注意药物的相互作用和患者的其他危险因素。

服用华法林其他副作用还有:胃功能紊乱、荨麻疹、秃发及皮肤坏死等。

影响华法林药理作用的一些因素

华法林的药理作用易受患者自身情况(肝肾功能、发热、疾病状态、手术、遗传)、年龄、一些食物、一些药物(西药、中药)等多种因素影响,干扰华法林的药效。如当慢性肝病患者、甲状腺功能亢进患者、营养不良、腹泻、手术创伤后等情况下导致机体血浆蛋白水平低下时,患者对华法林更敏感,使华发林作用增强;随年龄增长,华发林清除率降低,因此,老年人对华发林反应性增加。患急性病、发热、气候燥热以及注射流感疫苗等均可以使凝血时间延长,增强华法林的抗凝作用。

临床上影响华法林药理作用的常用西药

有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除,或干扰其他凝血途径达到增强华法林的抗凝作用。维生素K主要来自植物中的叶绿醌,它能通过华法林非敏感途径生成KH2,抵消华发林的抗凝作用。

使华法林抗凝作用减弱的药物:苯妥英纳、苯巴比妥、VitK、利福平、安体舒通、口服避孕药。

有的药物可使华法林抗凝作用增强、INR值升高:阿司匹林、保泰松、利尿酸、西咪替丁、D860、奎尼丁、前列环素、氯吡格雷、灭滴灵,丙咪嗪及二代、三代头孢菌素应用(肠道细菌被抑制后,通过抑制肠道产生维生素K的吸收减少,影响凝血因子合成,使VitK合成下降)

在华法林服用过程中,如与上述药物合并使用时(尤其是与阿司匹林和某些氟喹诺酮类抗生素合用时可以增强华法林或其衍生物的抗凝作用),要密切监测INR,以随时增减华法林的剂量,使INR保持于2.03.0间。

临床上影响华法林药理作用的常用中药

临床研究发现华法林与银杏合用可致脑出血;大蒜与华法林合用可致血小板功能障碍;当归含有香豆素,与华法林合用可致大面积皮下出血。因此,华法林与大蒜、当归、丹参或番木瓜合用可致INR升高,增加华法林的抗凝作用。

大量的研究表明一些中草药能够与华法林发生一定的或潜在的相互作用(包括对血小板有影响及含有天然香豆素类药物),增强或减弱华法林的抗凝作用,加重出血的危险性或显著增加血栓栓塞性并发症的发生。这些中草药主要通过与细胞色素P450而改变华法林的代谢,例如贯叶连翘、宁夏枸杞等中药可通过对细胞色素P450的作用来增强华法林的代谢,而导致INR降低,使华法林抗凝作用减弱。

与华法林相互作用,具有增加抗凝作用的中草药:当归、茴香、洋甘菊、甘草芸香、丁香、郁金香、大葱、大蒜、姜、银杏、丹参、番木瓜和南非钩麻等。

一些药物通过对细胞色素P450的作用来增强华法林的代谢,而导致INR降低,使华法林抗凝作用减弱,这些药物是:人参、西洋参、贯叶连翘、宁夏枸杞、茶叶、花茎甘蓝等。

临床上影响华法林药理作用的一些饮食

华法林还可以与一些食物之间产生相互作用而导致INR波动、抗凝效果改变,尤其是那些影响CYP2C9代谢酶或富含维生素K的食物。接受华法林长期治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感,增加饮食中维生素K的摄取能减弱华法林的抗凝作用。这就要求长期服用华法林的患者每天饮食中有必要保持饮食的相对平衡,尤其是对于富含维生素k的绿色蔬菜的摄入量,保持相对平衡。维生素K能促进凝血,而华法林与维生素K的化学结构相似,在体内可与维生素K竞争,从而影响维生素K的利用,使许多依赖维生素K的凝血因子无法生成,从而达到抗凝血、防血栓的作用。

在服用华法林期间,短时间内进食大量富含维生素K的食物,如动物肝脏和绿色蔬菜等,会使华法林的抗凝作用减弱。

减弱华法林抗凝效果的食物:菠菜、卷心莱、芦笋、西芹、芥蓝菜花、豌豆、牛肝、蛋黄、鹰嘴豆、扁豆、甘蓝、椰菜、生菜、绿豆、大豆、海藻,低糖、高蛋白食物,绿茶、豆奶、诺丽果汁、纳豆等富含维生素K会减弱华法林的抗凝效果。

增强华法林抗凝效果的食物:芒果汁、鱼油、大蒜、葡萄柚等食物与华法林合用可以增强其抗凝作用。食物中维生素K摄入不足时.应注意一些抗生素对华法林的影响,磺胺和广谱抗生素能加强华法林的抗凝作用,机制可能与肠道正常菌落清除有关。

如何监测华法林

华法林特点是治疗有效范围狭窄,华法林的用药个体差异很大,达到相同疗效的药物剂量可相差10倍以上。华法林用药剂量不足使抗凝治疗失败;剂量过大又易导致出血,严重时可危及生命。有效抗凝的INR常常和出血的INR相互重叠,因此,医生应通过监测凝血指标对患者进行个体化用药。由于华法林有潜在出血危险、药理作用受多种食物和药物影响等特点,其监测具有非常重要的意义。目前,华法林有两种剂型分别为2.5mg3.0mg,多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候,需要每周抽血监测1INR。当INR逐渐稳定之后,可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后,可以2-3个月监测1次。

发现出血征兆

对于小出血,如刷牙时牙龈出血,皮肤磕碰后有出血点等,可以不用管它,一般影响不大。而对于严重出血,如大小便出血,就要重视了。大便发黑,就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色,而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物,可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色),也提示体内可能有出血发生。

更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时,或者出现特别异常的情况时,很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血,或者眼底出血等。因此,应告知患者一旦发生这些情况时,需立刻就医。

漏服华法林的补救措施

如果某一天漏服了华法林,可以第二天增加半片;第三天再回归正常。另外,总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用,因为华法林的代谢很慢,因此其效果跟具体服用时间没有关系。

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靳志涛
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