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姬涛 三甲
姬涛 主任医师
北京大学人民医院 骨肿瘤科

突破骨肿瘤治疗的禁区

骨肿瘤,这个听上去挺有点“凶神恶煞”意味的字眼,常常给患者和医生带来无可奈何的感觉。好在随着近年来诊断和治疗手段的长足进步,原先一些似乎不可逾越的禁区也逐渐被突破,为不幸的患者
带来更多希望。北大人民医院骨肿瘤中心在骨肿瘤的治疗方面不断创新,突破禁区。在保肢方面以往常常不得不采取截肢的办法,而患者在失去肢体后也未必就能保住性命——那时的5年生存率只有20%。随着技术、观念的更新,近年来骨肿瘤患者的5年生存率已经可以达到60%70%,而且90%以上的患者可以不必再遭受截肢之苦。然而,尽管禁区在一个个地被突破,但由于骨肿瘤的发病率并不是很高,新的理念更新似乎犹嫌不足,地区之间、医院之间的差异非常大——好的医院在规范治疗的病例数、治愈率上完全可以同国际接轨,而有些地方则还停留在“一截了之”的层面上,或是只专注于保肢手术,忽视了针对肺转移等的全身治疗,到头来事倍功半。北京大学人民医院骨肿瘤科姬涛

  禁区之一 骨盆肿瘤
  在相当长的一段时间里,骨盆都被视为骨肿瘤手术的禁区,丰富的血管和中枢神经组织为肿瘤提供了天然庇护所,很多患者因局部肿瘤的快速进展而发展为截瘫,而严重的疼痛则极大地影响了病人的生
活质量。骨盆肿瘤常体积较大、侵及范围广,因此手术技术要求高、难度大、术后并发症多。直到近几年外科治疗才开始逐步涉足这一禁区,手术也由主要采用半骨盆截肢演进为以保肢为主。
  原先的半骨盆截肢虽然可以达到根治性切除的目的,但病人丧失了患侧肢体,难以接受。而近来,在对肿瘤切除后重建的方式上,更多的则倾向于应用人工半骨盆替代该处肿瘤切除后的骨缺损,这样的
人工半骨盆置换后,早期可达到比较可靠的稳定性,保留较好的髋关节功能,远期效果尚有待观察。
  郭卫教授带领的北京大学骨与软组织肿瘤治疗中心根据多年来积累的千余例骶骨、骨盆手术经验,提出在肿瘤切除重建过程中有几个要点值得注意。首先,广泛性切除肿瘤是第一要义,骨盆恶性肿瘤可以连同周围的肌肉一起切除。在安全边缘进行肿瘤切除,即使是高度恶性肿瘤也能得到根治性切除效果,尤其是对化疗敏感的肿瘤效果更好。如果肿瘤巨大达不到广泛切除,则应选择半骨盆截肢术,否则局部复发率很高。其次,在重建方法的选择上,瘤骨壳灭活再植、异体半骨盆移植及人工半骨盆置换等都各有优缺点,应视情况选用。他们设计应用的组装式人工半骨盆由于具有可根据病灶切除后的缺损大小进行现场组装、牢固且不易出现松动等特点,有望获得推广应用。同时,为了解决重建后稳定性较差的问题,对于髋关节功能完好的病例,应注意站立时在健侧拄一手杖,以减少患髋关节压力,保护再造髋关节。同时,术中注意保留髂腰肌及臀大肌对于维系再造髋关节的稳定也至关重要。再有,要积极预防皮缘坏死及伤口感染。骨盆肿瘤切除容易发生伤口问题,特别是经过放疗和化疗的病例。其原因主要有:术前放疗使软组织受到伤害,被修复的软组织没有弹性,缝合起来张力大;放疗后软组织血运差,适应异物、吸收反应物的能力减低;手术伤口大,局部渗血多,如果引流不畅,极易造成感染。因此,骨盆肿瘤的切除更应注意减少创伤,尽量多的保留皮瓣与肌肉的血运。对化疗放疗敏感的肿瘤术前应以化疗为主,放疗以术后进行为宜。

  禁区之二 骨转移癌
  随着目前医疗水平的不断提高,大量恶性肿瘤病人的生存期明显延长,但随之而来的问题就是转移性病灶的发生率逐渐升高,由于骨骼组织血运丰富,恶性肿瘤细胞易于在此停留并繁殖,形成骨转移灶,其发生率仅次于肺转移和肝转移。多年来,大多认为恶性肿瘤一旦发生骨转移就已经没有手术治疗的价值,常采取消极的姑息对症治疗,但单纯的放疗往往发展为截瘫或病理骨折,病人生活质量受到严重影响,生存时间明显缩短。如今,骨转移癌治疗的观念也在发生转变,它已不再属于手术禁区,只要没有严格的禁忌症,在积极治疗原发病的同时可实施病灶完整切除;而位于脊柱的转移癌,如造成截瘫或压迫神经引发剧烈疼痛者也可以通过手术解除压迫减轻病痛,从而改善生活质量。
  在着手进行治疗前应先评估原发病灶的性质。比如,甲状腺癌、肾癌、前列腺癌、乳腺癌的预计治疗效果通常比较好;胃肠道肿瘤、妇科肿瘤、肺癌的效果尚可;而肝癌的预计治疗效果就会比较差。然后,根据适应证进行手术切除:原发病灶已切除,发现单发骨转移病灶,可实施病灶完整切除;位于脊柱的转移癌,造成截瘫或可能很快造成截瘫,压迫神经引发剧烈疼痛,已经发生病理性骨折或负重骨即将发生病理性骨折等情况,均应立即实施手术治疗。手术方法则根据部位不同而有所区别——肢体转移癌可切除肿瘤和内固定治疗;骨盆转移癌可行肿瘤切除和人工关节置换术;脊柱转移癌有发生截瘫的可能,可以切除肿瘤和椎体重建治疗,对已发生截瘫的病人尽快手术,病灶切除减压和内固定治疗。另外,二磷酸盐和鲑鱼降钙素对转移性病灶的控制效果显著,止痛效果良好;放射治疗和挽救性化疗的实施也是综合治疗的重要组成部分。
  

        禁区之三 四肢骨肿瘤保肢
  为了保证患者的生活质量而采取保肢的手段来治疗四肢恶性骨肿瘤原先是很难想象的,当年恶性骨肿瘤患者行保肢手术的不足20%。而目前采取的保肢治疗不仅可以对原发肿瘤进行恰当的局部控制,确
保患者的生活质量;同时局部复发率也不比截肢高,且可以产生良好的功能结果。以北大人民医院为例,在他们收治的1000余例原发性恶性骨与软组织肉瘤病人中,通过实施规范的大剂量化疗及同时开展的形式多样的保肢治疗,使得肿瘤治愈率达到70%以上,局部复发率低于5%,堪与国际先进水平媲美。保肢手术的第一个目的是避免局部复发,因为局部复发会增加死亡率;第二个目的是尽可能多地保留功能。对于累及重要神经、血管的患者,截肢也许是惟一安全的选择,通常截肢率为10%~15%,此时若盲目保肢恐怕是行不通的。保肢手术的成功开展,很大程度上应归功于新辅助化疗。术前化疗能使肿瘤分界明显,血管减少,坏死增加;临床上可见肿瘤缩小,发热减轻,邻近关节活动增加;影像学检查则可见钙化增多,肿瘤体积缩小及周围水肿消退等,这些都为取得良好的治愈率奠定了基础。
  在保肢治疗中,有人工假体置换、同种异体移植物-假体复合物、应用自体灭活骨代替异体骨进行复合假体重建等多种选择。人工假体置换具有良好的功能结果,对于股骨远端和胫骨近端肿瘤切除后重建非常有用,术后不仅骨骼稳定性及关节活动可立即恢复,不会出现骨不连接,而且早期并发症少,这对于生存期较短的患者十分重要。但其潜在的后期无菌性的假体松动则是导致治疗最终失败的重要原因。与单纯人工假体相比,同种异体移植物-假体复合物的无菌性松动率要低,并可用于重建所有主要关节。而同为复合假体,应用自体灭活骨代替同种异体骨,具有更多的优点,如降低了骨连接部的不愈
合率;降低了局部感染率;便宜等。该方法使得外科医生可以利用局部骨进行重建,以保存附近关节的活动,并且使患者在术后能立即借助支架进行早期承重,但同时也存在局部复发率较高、灭活方法需进
一步改进等问题。

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姬涛
姬涛 主任医师
北京大学人民医院 骨肿瘤科
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