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医学科普

骨肿瘤保肢治疗之四-手术适应征与禁忌症

发表者:姬涛 3214人已读

        保肢手术的适应证、禁忌证 北京大学人民医院骨肿瘤科姬涛

        保肢手术是治疗四肢恶性骨与软组织肿瘤的主要方法和主要的发展方向。保肢手术包括肿瘤的广泛切除,骨与软组织缺损重建,肢体功能重建三个方面。目前恶性骨肿瘤保肢手术的适应证有:①四肢、骨盆和肩部Enneking 分期IA、IB、ⅡA 和对化疗反应较好的ⅡB期肿瘤。②主要神经血管未受累,无病理骨折和弥漫性皮肤浸润的恶性骨肿瘤。③全身情况和局部软组织条件良好,能达到根治性或广泛性切除的外科边界、预计局部复发率不高于截肢者。④有良好的重建技术和重建条件,预计保留肢体的功能好于截肢后安装的假肢。⑤无转移灶或单发转移灶经全身化疗后可以广泛切除治愈者。⑥患者及家属要求保肢,经济上有条件并能积极配合治疗者。

        保肢治疗的禁忌证包括:① 肿瘤范围广泛,无法达到广泛或边缘性(化疗敏感患者除外)切除。②肿瘤已出现晚期广泛转移,预计存活少于6 个月。③放疗或反复手术致局部皮肤、软组织和血供条件差,术后可导致切口闭合困难或皮肤软组织坏死者。④肿瘤局部或其他部位尚有活动性感染存在者。⑤全身情况差,难以耐受较大手术者。

        但随着治疗手段的不断改进和发展,保肢手术的适应证范围在不断地扩展。并以成为肢体高度恶性骨肿瘤的首选治疗方案。如传统上认为Ennecking外科分期为IIA期的病例为保肢手术最好的适应证,但化疗敏感的IIB期肿瘤现在基本都可以进行保肢治疗。病理骨折认为是保肢治疗的相对禁忌证,Malawer等对82例接受保肢治疗的恶性骨肿瘤患者(其中IIB及III期患者76例)进行随访,5年生存率为83%,10年生存率67%,局部复发率为6%。

        恶性骨肿瘤并发病理性骨折是否适宜保肢术一直存在争议。在诊断时或术前治疗过程中发生病理性骨折的发生率约为5-10%,Jaffe等认为已经发生病理骨折的病人即使是术前辅助化疗后病理性骨折愈合,也不应接受保肢手术,因为原发肿瘤病理性骨折会引起血肿,从而血肿会向周围组织渗透并污染周围组织,包括神经血管束,临近的关节等。但Malawer等认为病理骨折是保肢手术的相对禁忌证。Turcotte等认为病理骨折是影响患者预后的重要因素之一,但是Grimer等对40例长骨发生病理骨折的骨肉瘤患者进行治疗,所有病例均进行术前辅助化疗,其中27例行保肢治疗,保肢治疗患者的局部复发率是19%,5年生存率为64%。Scully SP等利用多中心的临床资料分析认为,病理骨折的患者较没有骨折的患者有更高的局部复发率和死亡率,因而在选择病理骨折的病例进行保肢手术时,应考虑恶性骨肿瘤是否对化疗敏感、骨折是否可以愈合等因素,以取得更好的疗效。

        神经血管受累是保肢手术的禁忌证,但有人重建受累血管后得到了较好的疗效。Nishinari在20例血管受累的患者中应用自体大隐静脉或人造血管(聚四氟乙烯或聚酯纤维)重建受肿瘤侵犯的血管,局部复发率为20%。血管重建可以成为恶性骨肿瘤的保肢治疗的一种手段,其中动脉重建,无论使用何种替代物,它的并发症都较低;而静脉重建则需用自体移植物,因为人造替代物的术后并发症较多。如果腓神经受累,手术会对其造成损伤,术后会有小腿感觉运动障碍,但肢体会保留大部分功能。Healey认为腓总神经是胫骨上段肿瘤保肢手术的禁忌症。但是坐骨神经或正中神经受累,那么神经损伤将致肢体功能残废,故不应进行保肢手术。

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发表于:2013-01-04 13:17

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