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季万胜 三甲
季万胜 副主任医师
潍坊医学院附属医院 消化内科

胰腺癌诊治指南(复旦大学附属肿瘤医院)

1、         诊断和诊断流程

病史和体格检查

首先应详细询问病史,包括家族史、饮食史,慢性胰腺炎、糖尿病史等。

对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻(超过正常体重的10%)、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。潍坊医学院附属医院消化内科季万胜

实验室检查

主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242,CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高,CA242的特异性优于CA19-9。 

必须检查项目:CEA、 CA19-9、 CA50、CA242。

特殊检查

B超是胰腺癌的首选无创性检查。

对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查,可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和(或)胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。

病理学诊断

主要包括

(1)       US、CT引导的细针穿刺活检;

(2)       EUS;

(3)       腹腔镜及术中活检;

(4)       胰液及十二指肠引流液;

(5)       腹腔冲洗液及腹水。

不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断

  诊断流程图

 

2、         临床分期

采用TNM分期(AJCC,2002)
原发肿瘤(T)

胰腺癌TNM分期(AJCC,2002)
原发肿瘤(T)

Tx 原发肿瘤不能确定;T0 无原发肿瘤证据; Tis 原位癌。

T1 肿瘤局限于胰腺内,最大径≤2cm
T2 肿瘤局限于胰腺内,最大径>2cm
T3 肿瘤超出胰腺,未累及腹腔轴或肠系膜上动脉
T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉(原发肿瘤不能切除)

区域淋巴结(N)

Nx 区域淋巴结不能确定
N0 区域淋巴结无转移
N1 有区域淋巴结结转。
远处转移(M)
Mx 远处转移不能确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移

分期
0期 Tis N0 M0

I期:    IA期 T1 N0 M0;    IB期 T2 N0 M0

II期:   IIA期 T3 N0 M0;   IIB期 T1 N1 M0;  T2 N1 M0;  T3 N1 M0。

Ⅲ期:   T4 任何N M0
Ⅳ期 任何T 任何N M1

3、         治疗原则

(1) 手术评估

可切除包括:

计划性切除

边界可切除

计划性新辅助治疗

以下情形不可切除:

III期

VI期

必须注意的是非R0切除对胰腺癌的生存无益。

(2) 放射治疗

辅助放疗

手术切除后,不论切缘或淋巴结状态都可采用,可与化疗联合。照射的靶区根据术前CT和/或术中标记,应包括原发肿瘤或瘤床和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量:40-50Gy(1.8-2Gy/d)。

姑息性放疗

可与化疗联合。照射的靶区根据CT或术中标记,应包括原发肿瘤和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量40-50Gy(1.8-2Gy/d)。

(3) 化疗

辅助化疗:

根治性手术切除后予以吉西他滨1000 mg/m2,d1,8,15,连用6周期;

姑息性化疗:

吉西他滨1000 mg/m2,d1,8,15,至病灶进展或出现不可耐受的不良反应。

局部病灶残留或切缘阳性者术后予以含5-FU或吉西他滨的同期辅助放化疗(放疗剂量40-54Gy)。

胰腺癌伴转移一线标准方案:吉西他滨1000 mg/m2,30分钟滴注,每周1次,连续3周,28天一周期,2-3周期;对伴有肝转移者可包含肝动脉化疗(见介入治疗一节);有胰腺原发病灶者,如一般状况好,化疗同期予以胰腺的姑息性局部治疗(超声聚焦刀和(或)放疗)。

局部进展无法切除胰腺癌:同期放化疗(5-FU+放疗/吉西他滨+放疗)和(或)超声聚焦刀治疗为标准方案;同期放化疗结束后病情未进展可以吉西他滨化疗作为延续方案继续应用,对于无法行放疗和(或)超声聚焦刀治疗者可以吉西他滨化疗作为替代方案,共化疗2-3周期。

吉西他滨可用固定剂量速率(10 mg/m2/分钟)法代替30分钟滴注法。

一般状况好,或患者要求可选用包含吉西他滨的联合化疗方案:

吉西他滨+顺铂(吉西他滨1000 mg/m2,每周1次,连续3周,第1天+顺铂50mg/m2,每两周1次吉西他滨后,28天一周期,);

吉西他滨+奥沙利铂(吉西他滨1000 mg/m2,100分钟滴注,第1天,奥沙利铂100 mg/m2,2小时滴注,第2天,每14天重复);

吉西他滨+伊立替康(吉西他滨1000 mg/m2,30分钟滴注,伊立替康100 mg/m2,90分钟滴注,第1,第8天,每21天重复)。

一线化疗2个疗程后病情进展,或治疗后任何时间出现复发、转移、进展,可采用二线化疗:未用过吉西他滨者可予以包含吉西他滨的方案,已用过吉西他滨者可用卡培他滨(1000 mg/m2口服,每日2次,第1-14天,每21天重复)或静脉持续5-FU灌注(200-250 mg/m2/d);或改用动脉化疗。

TAI或TACE

适应证:

1.       发现时伴有肝转移的胰腺癌;

2.       胰腺癌手术或其他治疗后出现肝转移;

3.       无法切除胰腺癌全身化疗失败者。

肝动脉化疗方案:

吉西他滨1000 mg/m2+顺铂60mg/m2

吉西他滨1000 mg/m2+奥沙利铂135 mg/m2

肝转移灶富血供者同时适当予以肝动脉(或肝转移灶供血动脉)超液化碘油栓塞治疗,用量根据肿瘤大小、血管直径及患者耐受程度而定,联合化疗者可将化疗药物与碘油混合为乳剂进行栓塞。

全身化疗失败可改用腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉(视肿瘤供血动脉而定)化疗。

有胰腺原发病灶者,动脉化疗后予以胰腺的姑息性局部治疗(放疗和(或)超声聚焦刀)。

(4) 中医治疗

胰腺癌属于中医的“癥瘕 ”、“积聚”、“黄疸”范畴。早期症状不明显,多数有厌食及体重减轻,腹痛是胰体尾癌最早出现的症状,胰头癌出现黄疸较早。晚期可出现腹部肿块,发热,消瘦等症状。

6.6.1病因病机

本病的发生,一般认为由于饮食不节,湿热邪毒,积聚而成。具体发病机理有:

1.饮食不节,肝气郁结,气机不畅,血行受阻,日久形成肿块。

2.脾虚生湿,湿郁化热,热毒内蓄,病程迁延日久,瘀毒内结,形成肿块。

6.6.2 中药治疗

基本方:清胰消积方(复旦大学附属肿瘤医院方)白花蛇舌草 半枝莲 蛇六谷 绞股兰 白豆蔻等。

6.6.3辨证加减

1.热毒:治则:清热解毒。方药:大柴胡汤(《伤寒论》)加减。(柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣)。

2.湿热:治则  清利湿热。方药:茵陈蒿汤(《伤寒论》)加减(茵陈、大黄、栀子)。

3. 湿阻:治则  燥湿健脾。方药:二陈汤或平胃散加减(半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴)。

6.6.4用药加减

1.     黄疸:茵陈、青蒿、栀子;

2.     腹痛:玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子;

3.     痞块:干蟾皮、蜂房、天龙、山慈菇、浙贝;

4.     出血:三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟;

5.     便秘:大黄、虎杖、蒲公英;

6.     腹泻:防风、土茯苓;

7.     厌食:六粬、山楂、鸡内金、莱菔子;

8.     腹水:车前子、大腹皮、泽泻、猪苓;阴虚:沙参、石斛、芦根等。

6.6.5中成药

1.  华蟾素片:每次3-5片,每天3次。

2.  平消胶囊 每次4-6颗,每天3次。

3.  保和丸:每次4-6颗,每天3次

4. 慈丹胶囊:每次4-6颗,每天3次。

5. 金龙胶囊:每次4-6颗,每天3次。

忌用温补或某些补益、滋腻、活血化瘀制品:如人参、黄芪、鳖甲、龟板、丹参、川芎等及其制剂。

针灸

取穴:尺泽、 天枢、 足三里、 内庭、 公孙、 三阴交、 胆俞、 胃俞、 中脘等。

根据现有证据,推荐华蟾素2ml足三里交替穴位注射,每周一次。

(5) 生物靶向治疗

1  IL-2:N.S. 250ml+ IL-2  20-60万u/iv gtt/日;4周为一疗程,休息2~4周后重复;或隔日一次,8周为一疗程,休息2~4周后重复。

2  胸腺肽:N.S. 250ml+ 胸腺肽40-200mg /iv gtt/日;4周为一疗程,休息2~4周后重复;或隔日一次,8周为一疗程,休息2~4周后重复。

3  a-干扰素:100-300万u/ im ,qod或biw;8周为一疗程,休息2~4周后重复。

4、         预防与病人教育

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季万胜
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