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原创 颅内静脉窦血栓:严格抗凝 介入根治

吉训明 主任医师 宣武医院 神经外科
2013-09-26 17416人已读
吉训明 主任医师
宣武医院

访谈嘉宾:吉训明

宣武医院副院长 神经外科教授 卫生部高颅压与脑静脉病变诊治中心主任

育龄女性警惕突然头痛、眼胀、视物模糊

好大夫在线:颅内静脉窦血栓是什么?首都医科大学宣武医院神经外科吉训明

吉训明:颅内静脉窦血栓是缺血性脑血管病的一种,占全部脑血管病的1%。与脑动脉血栓不同,颅内静脉窦血栓起病隐袭,早期很少表现为偏瘫失语等明显的体征,因此,不容易被认识,导致误诊和漏诊使病情加重,甚至死亡。

正常情况下,血液经动脉流入大脑,经静脉流出大脑,颅内静脉窦血栓发生以后,血液经静脉流出受阻,导致颅内高压,脑静脉淤血和脑组织受压缺血、缺氧,继发脑缺血坏死和出血损害,最终导致病人昏迷甚至死亡。

颅内静脉窦血栓的原因多种多样,如感染、脱水、口服避孕药、外伤、凝血异常、肿瘤等等。其中,高凝状态是我国目前颅内静脉窦血栓发病的主要原因之一。

颅内静脉窦血栓最大的特点是死亡率高、复发率高。十年前颅内静脉窦血栓导致的重残率和死亡率达到90%以上。一是因为误诊使病人不到及时有效治疗,脑组织长期缺血缺氧,导致缺血和出血损害,临床表现为肢体偏瘫、癫痫发作、昏迷、甚至脑死亡等;另一方面误诊导致治疗不当,仅仅对高颅压给予脱水等对症治治疗,而没有迅速对因治疗解决静脉回流受阻,使很多病人最终死于过度脱水引起的肾功能衰竭;还有一些病人死于脑出血、脑疝或合并感染。

目前,这个疾病的关键是早期诊断,一旦诊断正确80%的病人能够控制症状,并生存下来。

颅内静脉窦血栓最典型的症状是头痛

好大夫在线:颅内静脉窦血栓有哪些类型?

吉训明:颅内静脉窦血栓主要归为三种类型:

1.脑皮层静脉血栓,即血栓局限于脑的皮层静脉;

2.颅内的广泛静脉窦血栓,发生在上矢状窦、横窦、乙状窦,同时  

累及皮层静脉;

3.脑深静脉是发生于直窦和基底静脉的血栓。

由于血栓部位不同,引起脑血流动力学改变不同,临床症状也是不一样的。皮层静脉血栓主要表现为癫痫、肢体运动障碍、感觉异常或言语障碍等症状;横窦、上矢状窦的静脉窦血栓表现为剧烈头痛、意识障碍、昏迷、恶心呕吐等,也可以出现癫痫甚至脑疝的症状;单纯深静脉血栓起病凶险,表现为嗜睡、木僵、昏迷;同时深静脉血栓常合并有静脉窦血栓,这些病人症状非常重,意识障碍、很快昏迷。另有一些慢性颅内静脉窦血栓,病人头痛等症状不明显,仅表现为颅高压症状,如视物模糊、看东西重影,很多人是因眼部症状到眼科就诊。

因不同病人的血管结构不完全相同,形成血栓的速度不同,临床表现也是多种多样。总的来说,最典型的表现就是头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈部僵硬、耳鸣等。

好大夫在线:颅内静脉窦血栓经常会突然发病吗,还是缓慢进展?患者在疾病的进展过程中会有所觉察吗?

吉训明:大部分病人发病早期表现为发作与缓解交替,很多病人早期表现为感冒样症状:如:轻度头痛、流鼻涕、精神萎靡,如果早期没有治疗,随着时间延长、血栓延伸,头痛逐渐加重、伴有恶心、呕吐,甚至意识障碍、昏迷、脑出血,导致脑疝甚至死亡。大部分患者常因早期表现不典型而延误诊治。

好大夫在线:就是说颅内静脉窦血栓并不是突然发病,而是有一个缓慢的发展过程,只不过医生和患者都没有重视它,所以我们会觉得血栓是突然发生的。

吉训明:早期血栓形成时,由于颅内静脉窦没有完全阻塞,同时人体又有一定代偿能力,患者可以没有任何症状;在血栓逐步增大的过程中,出现轻微症状;只有血栓延伸到一定程度、突破了人体代偿的极限,才出现明显的症状。很多患者来医院时已经是慢性血栓。慢性期血栓的治疗是很困难,急性期血栓相对好治。

好大夫在线:很多人都会头痛,颅内静脉窦血栓的头痛跟普通头痛有什么区别?

吉训明:颅内静脉窦血栓的头痛跟一般头痛还是不一样的,这种头痛常常会引起颈部非常不舒服,很多病人还伴有眼胀、耳鸣、头晕、恶心、呕吐的症状,头痛可以持续存在,也可以波动。这种波动与人体抗血栓的状况有关,血栓形成过程中抗血栓(纤溶)能力强的病人头痛症状会很轻。

颅内静脉窦血栓治疗过程中单纯使用甘露醇,忽视补充液体导致脱水严重的病人,血液粘稠度会越来越高,导致血栓延伸,此时会表现为持续的头痛。

新生儿和孕产妇最容易患病

好大夫在线:哪些人需要重点关注这个疾病?

吉训明:颅内静脉窦血栓的发病高峰有特点——新生儿和育龄期妇女高发。新生儿在生产过程中水分丢失,机体处于高凝状态,容易发生脑血栓;还有一部分发病群体是高凝体质的孕产妇。部分怀孕妇女的血液处于高凝状态,遇到诱发因素导致静脉窦血栓形成。产妇发生颅内静脉窦血栓的情况更常见,产后三天发病的比例最高,少数孕妇分娩后马上发病,主要表现为头疼、恶心、呕吐、精神萎靡甚至癫痫抽搐;还有一部分育龄期女性发病是由于服用避孕药,导致血液高凝状态;此外,月经周期不正常的女性、子宫内膜异位症患者,使用各种中药或西药调理后,也容易干扰身体内分泌平衡导致静脉窦血栓形成。

需要强调的是,有些儿童和青少年由于长时间使用电脑或者看球赛不注意喝水,引起血液浓缩,导致血栓形成。此外,外伤是引起儿童颅内静脉窦血栓的一个很重要的因素。曾经有这样一个病例,一位孩子不认真学习,被家长打了一记嘴巴后,出现头痛,逐渐昏迷,被诊断为颅脑损伤促发的静脉窦血栓形成。还有一些年轻男性发病是过度饮酒引起血液浓缩、高凝状态所致。

中耳炎等感染导致的血栓已经很少

好大夫在线:感染是否会引起颅内静脉窦血栓,比如中耳炎?

吉训明:20年前颅内静脉窦血栓大部分是由于中耳炎、鼻炎或者面部其它感染造成的,随着我国经济发展和医疗水平提高,感染导致的颅内静脉窦血栓比例显著降低,已经不是我国成年人静脉窦血栓形成的主要原因。但是,仍然是我国儿童静脉窦血栓形成的主要因素。另外强调一点,非特异性炎症也是颅内静脉窦血栓的诱发因素,比如过敏性鼻炎、慢性肠炎、克隆病等。

总体来说,化脓性感染导致发病的比例已经逐渐减少,易栓体质和内分泌紊乱导致的高凝状态以及非特异性炎症是颅内静脉窦血栓形成的主要原因。

儿童颅内静脉窦血栓难发现 但预后好

好大夫在线:儿童得了颅内静脉窦血栓之后跟成人有什么不一样?

吉训明:新生儿的颅内静脉窦血栓形成以后,孩子会有哭闹、呕吐等不正常的表现,但是腰穿检查后颅内压升高并不明显,因为小孩的颅缝没有闭合,颅压高的症状没那么重。一般情况下做核磁扫描(MRI)、核磁共振脑静脉成像(MRV)或强化MRV,可发现静脉窦显影不良,提示颅内静脉窦血栓形成。

虽然新生儿的血栓更难发现,但早期发现后经过积极的扩容和抗凝治疗,症状很快缓解,预后常常很好。但有一部分新生儿患者可能由于脑静脉系统发育不良,发病的时候经过输液、扩容,症状改善,但由于无法完全根治,长大以后还可能再发病。这样的病人由于整个静脉系统发育不良,预后相对要差一些。

好大夫在线:孩子脑部受了损伤之后会不会影响智力发育?这种损伤可逆吗?

吉训明:颅内静脉窦血栓经过正规治疗一般都能恢复静脉窦通畅,不会影响智力。静脉窦血栓是静脉堵塞造成的,造成的脑组织缺血状况不像动脉血栓那么严重,预后比动脉血栓好得多。静脉血栓主要是引起水肿,一旦静脉通畅、水肿吸收,脑功能可以恢复到跟原来一样。虽然有些病人入院的时候症状非常严重,出现昏迷甚至颅内广泛出血,但正规治疗后可以不遗留任何后遗症。

检查不仅要确诊疾病 还须查明病因——CT、核磁、造影可确诊颅内静脉窦血栓

好大夫在线:如果怀疑颅内静脉窦血栓要做哪些检查?

吉训明:在基层医院最简单的办法是通过眼底镜检查,如果眼底水肿提示有颅高压,需要做腰穿,检查脑脊液压力和成分有没有变化,通过微生物和生化检查甄别是颅内感染,还是高颅压。一般颅内静脉窦血栓患者的腰穿检查,除了颅压升高、蛋白略高以外,糖和氯化物基本正常,也没有霉菌感染。通过眼底检查和腰穿可以初步诊断颅高压;结合D-二聚体检查显著升高,可以初步诊断颅内静脉窦血栓,这是在基层卫生院都可以做到的。

二级医院可以做CT。随着医学诊断水平的提高,百分之八九十的颅内静脉窦血栓通过CT都能诊断,这些患者不需要到三级医院做核磁检查。颅内静脉窦血栓的CT检查非常有特点,需要有经验的放射科医生对后颅窝脑组织进行薄层的连续扫描,可以发现条带状沿着静脉窦走行的高密度信号,联合增强CT检查可以确定颅内静脉窦血栓的诊断。CT也同时能够发现静脉窦血栓导致的静脉性梗死和脑出血。在基层医院,不认识静脉窦血栓的CT表现,误诊为蛛网膜下腔出血的现象比较常见,导致治疗方案的选择截然相反。

三级医院可以做核磁或脑血管造影检查。核磁MRV检查没有创伤,而且能够明确窦的闭塞和脑组织缺血损伤及脑内出血情况,进一步明确诊断。而最终的诊断金标准是血管造影检查(DSA),它除了能发现主要的血管闭塞,还能发现血流从动脉到静脉的循环时间是否延长,提示脑血流动力学异常。

确诊是不是颅内静脉窦血栓,通常核磁、CT、造影其中的一项检查就能够判断,但是因为这个病相对少见,当一种方法拿不准的时候可以用另一种方法进一步证实。

好大夫在线:这三种检测方法的敏感性都很高,但为什么还会有误诊的情况?

吉训明:常规的CT扫描不是连续薄层扫描,扫描层厚和间隔均较大,有可能跳过病变所在的层面,扫不到血栓形成的静脉窦导致漏诊。一旦临床医生怀疑颅内静脉窦血栓形成,可以要求CT医生做连续的薄层扫描。如果CT扫描不能明确诊断,可以直接做核磁MRI或MRV,也可以直接进行血管造影检查。

找到病因才能有效治疗预防复发

好大夫在线:是不是必须查明是什么原因形成的血栓,才能够真正有效治疗?

吉训明:颅内静脉窦血栓的诊治有两个关键,首先诊断是不是血栓形成,这才走了50%的路,还有50%是需要找到病因。对因治疗比对症治疗更重要,对症治疗是减轻症状和挽救性命,对因治疗决定了疾病能不能真正有效控制和预防复发,这最为关键。

颅内静脉窦血栓的病因很多,一部分是由于易栓体质,天生就容易形成血栓,常见于蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ抗体缺乏、狼疮型抗凝物阳性、抗核抗体阳性、同型半胱氨酸升高,这些都可以导致机体处于高凝状态。高凝状态下,人体无论遇到脱水、分娩,还是使用避孕药、促凝药物,都可以诱发血栓形成。如果要查明病因,只需要一系列抽血化验即可。另外还有基因检测,比如Leiden V基因突变等可以引起血栓。

这里还要强调一点,有些颅内静脉窦血栓是颈静脉狭窄造成的。脑部的血流要通过颈静脉回流到心脏,如果颈静脉狭窄,回流不畅,导致颅内静脉窦血流缓慢,引起血栓形成。如果颈静脉问题不处理,治疗后还会再次形成血栓,所以我们对来宣武医院就诊的患者,除了要对颅内静脉窦血栓进行认真检查外,也要检查颈静脉回流有没有问题,并采取相应的处置措施。

目前病因检查是国际上的治疗规范,也是我们中心(卫生部高颅压与脑静脉病变诊治中心)的规范。我们的诊治流程是,首先判断是不是颅内静脉窦血栓,如果确定诊断,同时进行病因诊断和诱发因素的查找,治疗过程中必须去除诱发因素。不同病因的患者治疗流程不一样,治疗时间也不一样。

对病因的治疗以往很不重视,也很不规范,这是我们国家颅内静脉窦血栓高复发的重要因素,据我所知大部分医院不做这些工作,我们希望通过全国的讲课、编写教材、包括通过好大夫在线的科普宣传,让更多的医生重视病因检查。

颅内静脉窦血栓首选抗凝治疗

好大夫在线:颅内静脉窦血栓主要有哪几种治疗方法?

吉训明:颅内静脉窦血栓治疗主要包括三种方法:抗凝、溶栓和介入治疗。国际上首选的治疗方法是抗凝治疗,不管病人有没有发生颅内出血,不管症状多重,一旦发现颅内静脉窦血栓马上进行稳妥的抗凝治疗,可以改变血液的高凝状态,让血栓不再延伸,控制病情进展。抗凝治疗也是最好的降颅压的方法,一旦静脉窦血栓缩小了,颅压自然会降下来。因此,抗凝是其他两种治疗方法的基础。

第二种方法是溶栓治疗。通过血栓选择性或非选择性溶栓药物的使用,溶解静脉窦内的血栓,恢复静脉窦通畅和血流动力学。但是,研究结果表明,静脉窦溶栓治疗时间窗局限于超急性期(发病3-5天内)。超过这个时间窗的患者,由于血栓开始纤维化,经静脉滴注溶栓治疗不但不能溶解血栓,反而会增加颅内出血风险。

第三种方法是是介入治疗,如果病人通过抗凝治疗不能控制症状,同时错过了溶栓治疗机会,应该尽早做介入治疗。介入治疗方法有很多种,包括:血栓接触性溶栓、机械性碎栓、血栓抽吸和静脉窦成形术等。具体方法的选择需根据病人发病的时间长短不同、治疗时机不同,采取相应的介入治疗方法。

为什么不用开颅手术的方法,取出静脉窦血栓呢?早期也有专家尝试这么做,但结果是失败。首先开颅手术创伤大,影响手术后的抗凝治疗;第二,静脉窦壁本身解剖结构很薄,血栓切除粘连的比例很高,在静脉窦主干血流不通畅的情况下很快又会形成血栓。所以神经外科手术取血栓的方法已经被淘汰了。

颅内静脉窦血栓的外科手术,只有在病人大量颅内出血,出现脑疝、瞳孔不等大、生命垂危的时候,可以采取手术去大骨瓣减压,降低颅压挽救患者生命,然后再进行介入溶栓治疗。去骨瓣手术只是用来减轻颅压,并没有使闭塞的静脉窦通畅。

药物抗凝可以让80%的患者保存生命

从药物治疗的角度讲,颅内静脉窦血栓的治疗包括两部分:一个是对症治疗,颅内静脉窦血栓病人经常头很痛,甚至抑郁、情绪暴躁,这时候必须对症治疗——降颅压、改善情绪、控制感染等;真正的药物治疗是华法林抗凝治疗,一方面控制血栓继续延长,另一方面调节自身凝血和纤溶系统,增强自身的血栓溶解功能,达到静脉窦通畅的目的。

通过药物治疗后有80%的病人可以保全生命,不留严重的后遗症,但是研究发现,这部分病人半年后血管自发再通的比例不足40%,也就是说大部分病人的静脉窦并没有通畅,只是颅内建立了侧支循环。只有静脉窦恢复通畅,才能促进血流动力学的恢复。如果血管没有再通,部分血栓依然存在着,一旦遇到机体脱水、人体疲劳等条件会导致血栓延伸,复发的风险高得多。也就是说,抗凝药物治疗并没有把已经形成的血栓彻底溶解掉,仅仅控制血栓的延伸,但病人还得跟已形成的血栓一直共处下去。只有溶栓药物治疗才能让血流更通畅。

我们所做的一项研究结果表明,,单纯药物治疗的病人中60%—70%残留有反复的头痛,一旦病人感冒、劳累等导致动静脉循环血流动力学不平衡就容易出现头痛、眼胀等症状。劳累了易头痛,心情不好也易头痛,尽管这个人活着,但一辈子都会头痛。另外一组病人通过介入的方法把颅内静脉窦血栓全部抽吸干净,让静脉窦恢复到正常状态,这部分病人基本上没有头痛,只有10%—20%的病人残留很轻微的头痛,而且复发率低得多。

所以抗凝效果不好的病人须马上实施介入治疗,对于服药后感到头痛减轻,但颅压一直很高、静脉窦通畅情况很差的病人,也建议在介入技术条件成熟的单位实施介入治疗。

抗凝药物通常要严格服用一年

好大夫在线:药物治疗是否需要长期服药甚至终生服药?

吉训明:服药疗程需要看具体病因。如果病因明确,并且已经控制,(如脑外伤导致的静脉窦血栓形成),那么颅内压恢复正常后可以停药。易栓体质的患者原则上说必须严格接受抗凝治疗一年,因为95%以上的病人的复发是在发病一年之内。对于停药以后又复发的病人则需要终生服药。

好大夫在线:服药一年之后,达到什么样的检测结果才可以停药?

吉训明:停药有一个基本原则,首先颅压不高了(眼底检查正常,腰穿显示颅内压力正常),做MRV检查静脉窦通畅了,这是停药的标准。

阿司匹林、氯吡格雷不能替代华法林

好大夫在线:抗凝药物只能服用华法林吗?阿司匹林、氯吡格雷等能否起到同样的作用?

吉训明:颅内静脉窦血栓和动脉血栓(中风)是不一样的,中风的原因是由于动脉硬化导致血小板活化,所以抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷对这类病人有效。颅内静脉窦血栓是混合的血栓,所以服用阿司匹林、氯吡格雷是无效的,只会增加出血风险,它们之间不能互相替代。

住院期间为了很快达到抗凝效果,会通过皮下或静脉注射肝素,病人出院以后为了用药方便需要口服华法林。但华法林的不便之处在于服药期间需定期检测凝血状况。华法林发挥抗凝作用的机制在于通过抑制人体内的维生素K,抑制凝血机制。由于人们每天吃的食物不一样,而食物中含有维生素K的量不一样,所以即使每天吃的药量都一样,但抗凝状况是不一样的。同时每个人基因不同,对华法林的敏感程度也不一样,所以需要定期监测凝血状况。对服用华法林患者的凝血状况最敏感的指标是凝血时间国际比值*(PT-INR),服药后要求INR值控制在正常值的2到3倍。正常值是1,我们要达到的效果是2—3,也就是说比值在2以下抗凝效果不足,超过3有一定的出血风险。通过每隔3到5天监测INR值的方式(华发林的药物代谢半衰期为3天),调整抗凝药物的剂量,使抗凝治疗处于一种有效但没有风险的理想状态。

服药初期必须每3到5天测一次PT-INR值,如果连续几次结果都在标准范围之内,可以改成2周测一次。

正规抗凝不必过分担心出血问题

好大夫在线:有些人的INR值忽高忽低怎么办?

吉训明:INR比值控制在2—3之间是比较理想的抗凝指标。,如果在这个范围之外稍有波动,比如1.8,1.9 或3.2、3.3问题也不太大,不需要那么担心,这种小的波动相对来说还是安全的。大家最担心的是抗凝治疗过头了,导致出血。有些体征可以反应机体的抗凝是否过量,比如牙龈出血、鼻出血、皮肤出血淤斑,如果没有这些特殊征兆就不需要那么担心。

好大夫在线:一旦出现了出血状况怎么办?

吉训明:抗凝过程中发生出血不用惊慌,根据出血部位和程度采取相应措施。比如发生皮肤、牙龈和眼底少量出血,停药观察即可,等待出血控制、吸收,重新谨慎调节药物剂量。如果发生消化道、泌尿道和颅内出血,须尽快采取中和措施。比如使用肝素的患者,可以用鱼精蛋白中和;华法林使用过量的患者,可肌肉注射维生素K。我们治疗了上千例患者,正规治疗都没有发现严重的问题。抗凝引起严重出血并发症的现象最常见于治病心切的患者身上,在抗凝治疗见效后,为了加快治疗进程,把本该一天服两片的药物改成一天服六片、八片,最后出现问题,很少出现由于过度抗凝导致严重出血的患者。需要强调的是,大部分抗凝期间新发脑出血或出血加重的患者,其出血的原因是疾病的自然过程,与抗凝无关。

好大夫在线:有没有人不能吃华法林?

吉训明:有少数患者服用华法林出现过敏的报道,但发生率极低,上千例病人才遇到一两例。这部分病人可以每天去当地社区卫生中心皮下注射低分子肝素。现在还有一种药物叫利伐沙班,服用期间不需要监测INR值,但这个药物现在国内的使用还不广泛。

好大夫在线:有些人还合并了冠心病等其他病症,服用华法林是否有影响?

吉训明:这样的患者确实存在。颅内静脉窦血栓合并冠心病的患者,使用抗凝药物是可以的,而且这部分病人还可以不再使用抗血小板药物治疗冠心病,直接用抗凝药物就可以了。我曾经遇到一个颅内静脉窦血栓的病人,治疗一段时间以后颅内静脉窦血栓控制得很好,但停药以后出现了心脏冠脉血栓形成。这个病人是位年轻女性,我们考虑她的体质属于高凝状态,除了引起颅内静脉窦血栓之外,还引起了心脏及周围动脉的血栓形成,这种情况下应该长期抗凝治疗。也就是说,有些易栓体质的病人,在抗凝治疗颅内静脉窦血栓的同时,也控制了全身其他部位的血栓形成问题。

好大夫在线:有些病人是否还需要激素治疗?

吉训明:是否需要激素治疗视原发病或并发疾病而定。比如并发肾病综合症或系统性红斑狼疮等免疫疾病患者须使用激素,但抗凝治疗也须跟上,并且要严格监测凝血状况。

哪些病人需要急诊介入治疗

好大夫在线:请再具体介绍一下,哪些人、什么情况下应该进行介入治疗?

吉训明:第一,患者接受正规抗凝治疗,症状没有减轻甚至继续加重者,须尽快介入治疗;第二,抗凝治疗后,头痛症状减轻,但腰穿颅压持续很高,视力进行性下降者,须考虑尽快介入治疗;第三,合并出血性脑梗死,担心抗凝治疗增加出血风险者,可考虑介入治疗。第四,出现脑疝征兆,快速使用甘露醇脱水后脑疝得到控制患者,可尽快实施介入取栓治疗,恢复静脉通畅和动静脉循环,这些病人可以不开刀就把生命挽救回来。但是快速使用甘露醇后,如果病人瞳孔反应改变不明显,症状依然很严重者,应急诊手术去骨瓣减压,待脑疝解除后再施行介入治疗。介入治疗最大的优势是可以不用任何溶栓药物,将血栓搅碎并抽吸出体内,能够避免溶栓药引起的出血风险。

发病3-5天内是治疗最佳时机

好大夫在线:介入治疗方法有哪些种?如何选择适合自己的介入治疗方法?

吉训明:介入溶栓治疗也分为接触性药物溶栓和机械碎栓。

发病3到5天内的病人,处于血栓急性期,如果没有出血可以用rt-PA(血栓选择性溶栓剂)进行溶栓治疗。这种治疗方法简便易行,通过静脉输液就可以实施溶栓治疗。我们中心的研究结果发现,发病3到5天的静脉窦血栓是最佳治疗时机,但是大部分患者在发病初期常常将不适症状当成感冒,或将身体不适归结为劳累所致,结果延误救治,耽误静脉溶栓治疗时机。

宣武医院的研究数据表明,超过90%的脑静脉窦血栓形成患者发病超过5天才来就诊。这时血栓已经开始收缩变硬,此时单纯用rt-PA溶栓治疗效果不好,甚至会诱发脑出血。所以对发病时间超过5天的病人一般通过接触性溶栓治疗的方法,即经颈静脉穿刺后把导管置入到静脉窦血栓里面泵注溶栓剂。这样,提高局部溶栓药物浓度,能更好的把血栓融开。

发病时间超过2周以上的病人,血栓已经非常硬,可以采用机械碎栓的方法把血栓搅碎,并且一边搅碎一边打溶栓药。超过3周以上的病人溶栓治疗根本无效,需要把血栓搅碎,并用抽吸的方法把血栓抽干净。介入治疗常常是多种方法联用,比如既用搅碎的方法,也用溶栓的方法,也用抽吸的方法,综合起来把静脉窦血栓清除出体内,恢复静脉窦通畅,改善脑组织的动静脉循环时间。

需要强调的是,以往认为颅内静脉窦血栓的病人可以通过脑室腹腔分流来治疗,现在看这种方法不但不能控制病因,而且缓解症状的效果也不确定。因为颅高压的病人本身脑室就是小的,脑室腹腔分流不能解决静脉窦血栓本身的问题,其作用是微弱的和短暂的。而且实施分流手术之后后患无穷,病人终身都要佩戴脑室腹腔分流装置,并且影响急性期的抗凝治疗,这个要神经科医生从观念上改变。这部分病人应该早期诊断采取介入的方法恢复静脉窦通畅。

好大夫在线:新生儿颅内静脉窦血栓,是发现就要治疗,还是等到长大一些之后?

吉训明:一旦发现颅内静脉窦血栓,越早治疗越好,延误治疗对患者预后不好,我们治疗的最小的孩子只有几周。可以把华法林研磨成粉末,用奶瓶每天喂一点,对孩子的治疗效果很好。

介入治疗有风险 严格抗凝避免复发

好大夫在线:介入治疗的风险有多大?

吉训明:跟吃药相比,介入治疗的风险当然大得多。静脉窦血栓对介入技术的要求很高,因为静脉窦是很薄的两层组织,一不小心就会破裂,如果技术成熟,不但不能恢复静脉窦通畅,反而因静脉窦的损害(穿孔、撕裂)影响常规的抗凝和溶栓治疗。因此,从事静脉窦血栓介入治疗的医生必须接受包括静脉病变神经介入在内的神经介入放射学技术训练,才能确保手术安全。如果介入治疗过程中发生风险,病人症状会马上加重,有生命危险者,必须马上转院。

复发率大约10% 复发症状轻、好控制

好大夫在线:介入治疗能根治静脉窦血栓吗?是否容易复发?

吉训明:静脉窦血栓是否会复发要考虑两个方面,一是病因和诱发因素是不是消除了,二是静脉窦有没有完全恢复通畅。静脉窦是否通畅与介入医生的技术有关;病因和诱发因素的寻找与控制,需要规范的诊治流程来落实,并且长期服药来解决一些易栓体质问题。

20年前静脉窦血栓的复发率可以达到百分之八九十,针对病因进行抗凝治疗后,复发率已经下降到10%以下。

好大夫在线:做完介入手术之后也是用华法林抗凝,术后的服药时间大约要多久?

吉训明:介入手术之后为了保持很好的抗凝状态,一般先用三天肝素,同时服用华法林。因为华法林的半衰期是3天,也就是说服药3天后华法林才开始发挥抗凝作用。此时监测PT-INR值,如果达到2-3就可以停掉肝素,依靠华法林发挥抗凝的作用,如果达不到2-3就要继续增加华法林剂量,达到有效的抗凝状态时再停掉肝素。关于持续时间问题,一般来说最长还是保持一年时间。

好大夫在线:怎么发现和评估复发的风险?

吉训明:复发的静脉窦血栓跟初次发生时是不一样的,常常症状很轻,比较好控制。同时这部分病人经历过一次静脉窦血栓发作,复发的时候都比较谨慎,出现症状很快就到医院救治,不会延误。因为发现早,一般一天以内就会去看病,所以通过药物溶栓就可以治疗了,不需要再次介入。这部分病人预后都是很好的。

好大夫在线:有没有多次介入治疗的病人?

吉训明:早期(2000年前后)由于静脉窦血栓的介入技术不成熟,一个患者需要接受三次到五次手术,持续3-5次的治疗,花费高达20多万。现在技术成熟了,病人一次手术就能解决问题,花费3-5万元。

缺血预适应治疗理论上可改善静脉窦血栓患者的头痛症状

吉训明:缺血预适应治疗是预先让机体(比如胳膊)接受反复缺血缺氧训练,促进机体产生抗缺血缺氧的物质,这些物质随着血液流到全身,发挥抗缺血缺氧作用,使缺血缺氧的器官降低代谢,降低对氧耗的要求,这样来改善症状。

理论上来讲,缺血预适应治疗对颅内静脉窦血栓是有效的,但是现在没有正规的研究。颅内静脉窦血栓的患者出现颅高压以后,脑子处于缺血缺氧状态,缺血预适应可以改善脑对于血流的需求,应该能够改善患者的症状。同时由于预适应治疗是反复对机体的压迫刺激,能够减轻人对疼痛的敏感程度。

颅内静脉窦血栓早期治疗可避免失明

好大夫在线:颅内静脉窦血栓对视力的损伤是不是很常见?

吉训明:由于眼睛与大脑具有天然的联系,颅压高会引起视神经鞘压力增高。因此,几乎所有的颅内静脉窦血栓病人都有眼底水肿,但不是所有病人都有视力下降,对于这部分病人应该引起高度重视。有些病人发现视力下降时候会去看眼科,但是除了眼底水肿找不到其他眼部疾病原因,只能不断用营养眼部神经的药物,最后导致失明。这些病人送到专科医院之后,尽管可以通过介入治疗恢复静脉窦通畅,降低颅内压,但是由于延误治疗导致视神经萎缩,视力终身受损,甚至失明。。

好大夫在线:这种视力损伤是不可逆的吗?

吉训明:颅高压导致的眼底视乳头水肿早期是可逆的,大部分患者接受及时、正确的治疗能将视力恢复到正常状态。但是临床上有些颅内静脉窦血栓的病人错过了介入治疗时机,只能用抗凝治疗,但通过抗凝治疗让颅压降到正常需要漫长的时间,等到颅压正常了,眼底视神经已经萎缩了,这时视力就无法保障,最后可能发生不可逆的损伤。

为了确保病人视力不受影响,神经眼科有一种方法叫视神经鞘减压术,把视神经表面的一层鞘剪开,减少颅高压对视神经的压迫,确保视力不会继续下降,并逐渐恢复。我们主张,视力进行性下降患者、失去介入治疗机会,短期内颅内压难以降到正常范围的患者或介入治疗失败的患者及时到神经眼科就诊,接受视神经鞘减压术。通过神经眼科这样一个微创手术,既可以保住视力,又不影响抗凝治疗的继续进行。视神经鞘减压术后,可从容进行病因的检查和缓慢的抗凝治疗。一旦颅压降到正常,眼睛压力也就正常了。

好大夫在线:视力损伤对孩子的影响大吗?

吉训明:新生儿和婴幼儿患者由于颅高压程度不严重,所以对眼睛的影响不大。

术后的头痛、睡眠、怀孕问题

好大夫在线:颅内静脉窦血栓治疗后,多久需要复查?查什么?

吉训明:一般病因不明确或易栓体质的病人,抗凝治疗需要至少一年时间。抗凝治疗患者,通常每三个月需要来院复诊。观察眼底水肿程度是否减轻、抗凝状况是否一直达标。,如果是高同型半胱氨酸血症引起颅内静脉窦血栓的病人,需要查一下同型半胱氨酸是否正常,眼底正常患者,需要同时做腰穿检查,看颅压是否正常;甚至还需要做脑静脉血管造影(MRV)扫描。如果没有症状、没有眼底水肿,腰穿压力正常,满一年就可以停药了。

术后头痛不要过分担心

好大夫在线:有些人治疗之后依然觉得头疼,怎么缓解?

吉训明:两种情况,第一种是头疼和颅内静脉窦血栓没关系;要是由于静脉窦本身没有完全通畅引起的,情绪低落或者体位变化时就会引起头疼,针对这种情况保持良好心态,给予对症治疗即可,。如果是睡眠不好引起来的就调节睡眠,如果是劳累引起的就减少劳累,偶尔疼痛可以用止痛药,但止痛药不能解决根本问题,没有特别好的治疗药物和办法。

术后睡眠不好如何调节

好大夫在线:很多人治疗之后还存在睡眠问题,怎么办?

吉训明:颅内静脉窦血栓常常累及双侧额叶,尤其上矢状窦血栓引起两侧额叶水肿,就容易出现情绪问题,引起性格问题、睡眠问题。这部分病人可以在神经内科进行心理干预,调节纠正。

还有一部分病人,是由于长时间的颅内慢性血栓形成,引起了静脉窦局部狭窄,这些病人可以表现为耳鸣,尤其在夜深人静的时候耳朵里的声音非常大,甚至必须开着收音机睡觉。这部分病人进行血管成型治疗后,症状就会消失,睡眠也能改善了。

好大夫在线:还有一些患者是因为中耳炎导致的血栓,治疗后如果再发生鼻炎或发烧的情况会很紧张,这种情况会导致复发吗?

吉训明:如果病人曾经因为中耳乳突炎诱发静脉窦血栓,再次发生鼻炎或者其它炎症、发烧时不必太紧张,只要好好休息、多喝水,确保血液稀释。但如果中耳乳突炎复发,就要非常谨慎,因为乳突跟颅内静脉窦壁临近,发炎水肿后可以累及静脉窦壁易诱发血栓形成,需要尽快到医院规范治疗,把中耳乳突炎治好,颅内静脉窦血栓的风险就大大减小了。

颅内静脉窦血栓治疗后可以再怀孕

好大夫在线:颅内静脉窦血栓主要是女性尤其是孕期女性易得,这些人治疗后还能够再怀孕吗?

吉训明:这部分病人经过一年的正规治疗,如果眼底恢复正常,腰穿压力正常,颅内静脉窦血栓也通畅了,是可以再怀孕的。但使用抗凝药物要谨慎一些,停药两个月以后再考虑怀孕。怀孕期间一定要监测凝血状况,查蛋白C、蛋白S。如果怀孕期间真的又形成血栓了也不要担心,产科医生会使用低分子肝素治疗。这种抗凝药物不会通过胎盘,对孩子没有影响,可以安全分娩。

我们中心接治的患者中,多位已经治疗后再怀孕,没有一例复发。国外专家观点与我们相同,强调怀孕期间要注意补充水分。中国产妇坐月子的时候经常门窗紧闭怕吹风,由于不通风,产妇又大量出汗,水分补充不足会导致血液浓缩,这是诱发静脉窦血栓的一个很重要的因素。中国老百姓一定要科学对待坐月子,做好房间通风和补充水分。

好大夫在线:很多颅内静脉窦血栓是因为易栓体质引起的,是不是意味着这个病可能会遗传?

吉训明:这个病有遗传倾向,比如说有蛋白C、蛋白S缺乏的问题,有Leiden V基因突变这样的基因问题,所以会有遗传倾向,但不是绝对遗传。

好大夫在线:颅内静脉窦血栓的病人治疗后在运动饮食方面有没有需要注意的方面?

吉训明:这部分病人抗凝期间应该保持正常饮食,不要吃过于油腻的食物,保证血脂正常。多吃蔬菜和水果,可以帮助抗血栓(不管是动脉血栓还是静脉血栓)。第三,多锻炼,每天锻炼40-60分钟,但锻炼过程中要注意补充水分。

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吉训明 主任医师

宣武医院 神经外科

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