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纪元 三甲
纪元 主任医师
常州第二人民医院 心脏内科

心房颤动:目前的认识和治疗建议2015(下)

五、特殊类型的心房颤动南京医科大学附属常州第二人民医院心脏内科纪元

肥厚型心肌病建议

Ⅰ类:对于HCM合并房颤患者,均建议抗凝治疗,而不单纯取决于CHA2DS2-VASc评分(证据级别B)。

Ⅱa类:

①抗心律失常药物可用于预防HCM患者的房颤复发,建议胺碘酮与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用(证据级别C);

②如抗心律失常药物无效或不耐受,可考虑导管消融(证据级别B)。

急性冠脉综合征建议

Ⅰ类:

①ACS患者新发房颤合并血流动力学不稳定、持续心肌缺血、心室率控制不佳,推荐紧急电复律(证据级别C);

② ACS合并房颤患者在无心衰、血流动力学不稳定、支气管痉挛情况下,推荐静脉使用β受体阻滞剂控制心室率(证据级别C);

③ACS合并房颤患者,CHA2DS2-VASc评分≥2分,若无禁忌推荐使用华法林抗凝(证据级别C)。

Ⅱb类:

① ACS合并房颤患者伴严重左心室功能不良或血流动力学不稳定,可使用胺碘酮或地高辛控制心室率(证据级别C);

②ACS合并房颤患者若无显著心衰及血流动力学不稳定,可考虑使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率(证据级别C)。

甲状腺功能亢进建议

Ⅰ类:

①合并有甲亢的房颤患者,如无禁忌,建议使用β受体阻滞剂控制心室率(证据级别C);

②患者有β受体阻滞剂使用禁忌时,可使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率(证据级别C)。

慢性阻塞性肺疾病建议

Ⅰ类:

①对合并COPD的房颤患者,推荐使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率。(证据级别C);

②合并肺部疾病的新发房颤伴血流动力学不稳定,可尝试直流电复律。(证据级别C)。

预激综合征建议

Ⅰ类:

①预激综合征伴房颤,心室率快,血流动力学不稳定,推荐立即直流电复律(证据级别C);

②预激综合征伴房颤,心室率快,血流动力学稳定,推荐静脉应用普鲁卡因胺或依布利特转复窦律或控制心室率(证据级别C)。

③预激综合征伴房颤患者,推荐导管消融旁路,特别是旁路不应期短且有快速前传时(证据级别B)。

Ⅲ类:

静脉应用腺苷、洋地黄(口服或静脉)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(口服或静脉)对预激综合征伴房颤患者可能有害,因以上药物可能会加快心室率(证据级别B)。

心力衰竭建议

Ⅰ类:

①对于代偿期心衰和LVEF正常的心衰患者,建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤时的静息心率(证据级别B);

②对于不合并心室预激的心衰患者,建议静脉使用β受体阻滞剂(或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)控制房颤时的心室率,但对于充血性心衰、低血压、LVEF明显降低的患者要慎用。(证据级别B);

③对于不合并心室预激的心衰患者,建议静脉使用毛花苷丙或胺碘酮控制房颤时的心室率。(证据级别B);

④对于活动时有症状的患者,建议评估活动时房颤心室率情况,并相应调整药物治疗方案。(证据级别C);⑤对于LVEF降低的心衰患者,建议使用地高辛控制房颤时心室率。(证据级别C)。

Ⅱa类:

①心衰合并房颤患者,可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂(对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)控制静息或活动时心室率(证据级别B);

②当药物治疗无效或不能耐受时,可考虑行房室结消融及植入起搏器控制心室率(证据级别B);

③当其他药物控制效果差或存在禁忌时,可静脉应用胺碘酮控制心室率(证据级别C);

④对于疑诊长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者,可考虑行房室结消融或房颤转复,包括药物复律及导管消融(证据级别B);

⑤对于慢性心衰的房颤患者,如果心室率控制不满意,患者仍有房颤相关的症状,可考虑房颤转复,包括药物复律或导管消融(证据级别C)。

Ⅱb类:

①对于使用β受体阻滞剂(对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)或地高辛但静息和活动时心室率控制仍不满意的房颤患者,可单独或联合应用胺碘酮控制心室率(证据级别C);

②由于心室率控制无效,有可能导致心动过速性心肌病,则可以考虑行房室结消融,也可考虑房颤转复,包括药物复律或导管消融(证据级别C)。

Ⅲ类:

①未尝试使用药物控制房颤心室率之前,不建议行房室结消融(证据级别C);

②对于失代偿心衰患者,不建议静脉使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和决奈达隆(证据级别C)。

家族性(遗传性)房颤建议

Ⅱb类:对于有房颤家族史的房颤患者,可考虑到有条件的医疗中心行相关基因的测序和检测(证据级别C)。

阻塞性睡眠呼吸暂停建议

对于存在OSA的房颤患者,除常规治疗及治疗可逆性因素外,要考虑对OSA进行针对性的诊治。治疗OSA或能减少房颤的复发。

心脏外科围术期房颤建议

Ⅰ类:

①为减少心脏手术围术期房颤,除非禁忌证,推荐用口服β受体阻滞剂预防术后房颤(证据级别A);

②对于围术期房颤心室率控制,除非禁忌证,推荐使用β受体阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤(证据级别A);

③当β受体阻滞剂不能达到对术后房颤患者的心率控制时,推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(证据级别B);

④对于心脏瓣膜修补或置换术后合并房颤的患者,建议口服华法林治疗,INR目标值3.0(范围2.5~3.5,证据级别C)。

Ⅱa类:

①对于可能出现术后房颤的高风险患者,推荐术前使用胺碘酮预防性减少术后的房颤发生率(证据级别A);

②对于心脏手术后的节律控制,建议应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤(证据级别B);

③对于需维持窦律的复发和难治性术后房颤,给予抗心律失常药物治疗维持窦律(证据级别B);

④用心率控制治疗耐受良好的术后新发房颤,随访时房颤不能自发转复窦律时可采用抗凝联合心脏复律(证据级别C)。

Ⅱb类:

对于存在心脏手术后房颤风险的患者,可以考虑术前给予索他洛尔预防房颤(证据级别B)。

六、急性心房颤动发作的急诊处理及治疗

1.急性房颤发作的定义:

急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期,往往由于心室率过快和不规则,临床上出现症状或房颤症状突然明显加重,如心悸、气短、呼吸困难等。

急性房颤发作的常见病因包括瓣膜性心脏病、高血压、冠心病、肥厚型或扩张型心肌病、先天性心脏病、肺心病以及各种原因引起的充血性心衰等。

急性房颤发作可与某些急性、暂时性的原因有关,如过量饮酒、外科手术、甲亢、心功能不良的发生或加重,急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等。

所以在阵发性房颤急性发作或持续性房颤加重期,房颤本身需积极的控制和处理,但去除诱因及治疗基础疾病对转复和预防房颤的发作是必不可少的。

2.急性房颤发作的处理流程:

急性房颤发作的处理宜个体化。依据伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、房颤持续的时间及伴发的基础疾病不同而不同。临床上根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间<48 h和发作持续时间≥48 h者两类处理(图4)。


图4 急诊心房颤动(房颤)处理流程图

3.血流动力学不稳定性急性房颤发作:

对血流动力学不稳定的急性房颤发作患者,或房颤伴快速心室率同时合并严重的心绞痛、心肌梗死、心衰等患者,如无禁忌证,均应即刻予以同步直流电复律;转复前应先给予普通肝素或低分子量肝素,或NOAC进行抗凝,再给予电复律治疗;如需紧急电转复,事先来不及抗凝,则转复后立即给予普通肝素或低分子量肝素,或NOAC抗凝。如果房颤发作持续时间≥48 h,或不知道房颤发作持续多长时间,转复后继续口服抗凝剂治疗4周,然后根据CHA2DS2-VASC风险评估再决定是否长期抗凝治疗。

对于持久性房颤或电复律未成功者,需服用有助于转复心律的药物后再进行电转复,或立即控制心室率,稳定血流动力学。

如果患者心室率不快,或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现,应意识到房颤可能不是循环衰竭的主要原因,进行全面的临床评价,并针对病因进行相应治疗。

房颤合并预激综合征,如心室率过快(>200次/min)时,应考虑同步直流电复律;当心室率达250次/min,应立即同步直流电复律。

4.血流动力学稳定的急性房颤发作:

血流动力学稳定的急性房颤发作的治疗策略,亦应首先评价血栓栓塞的风险,在适当抗凝治疗的基础上,再根据患者房颤持续时间选择控制心室率还是转复窦律的策略。

急性房颤发作的临床处理原则是评估房颤伴随的风险和缓解症状。临床评价包括询问房颤发作的开始时间及持续时间、EHRA评分症状、CHA2DS2-VASc脑卒中风险评估,寻找房颤诱发因素和有无心律失常并发症,心电图检查了解有无急性或陈旧心肌梗死、左心室肥厚、束支阻滞、心室预激、心肌缺血等情况,评价有无心功能不良、心肌病,必要时CT评价有无脑卒中。

(1)急性房颤发作的抗凝治疗:

对于血流动力学稳定的房颤,对既往病史中房颤发作持续时间常<24 h的房颤患者,可暂不考虑抗凝,主要控制心室率,减轻症状,根据患者以往房颤发作持续时间等待房颤自行转复。对于既往病史中房颤发作持续时间≥24 h,或首发房颤持续时间≥24 h,无论是考虑暂时控制心室率还是转复窦律,都应尽早给予抗凝治疗,可选择低分子量肝素或普通肝素,或NOAC,为房颤转复做准备,因房颤持续时间一旦≥48 h,心房就有形成血栓的风险,须给予低分子量肝素,或肝素逐渐过渡到口服抗凝药物,或直接开始服用NOAC进行抗凝治疗,在有效抗凝3周后,方可进行转复窦律治疗。若希望尽早转复或病情需尽快转复时,可TEE检查排除心房血栓后,方可进行转复。当房颤转复为窦律后,还需继续口服华法林或其他NOAC治疗至少4周,并进行脑卒中风险评估以决定是否长期抗凝治疗。

(2)急性房颤发作的心室率控制:

对初发房颤,心室率控制与节律控制孰优孰劣目前尚无对比研究证实。对于房颤发作持续时间<24 h的患者,在急诊时,首先应控制心室率缓解症状,了解以往房颤发作持续时间再决定是否转复,因大部分阵发性房颤可24 h内自行转复为窦律。

房颤急性发作时心室率多在110次/min以上,若静息状态下心室率>150次/min,提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。对于血流动力学稳定的急性房颤,如心室率过快,产生明显症状时,均应控制心室率,将较快的心室率减慢至100次/min以下,最好70~90次/min,可缓解症状,保护心功能。

房颤急性发作时控制快速心室率,一般需使用经静脉的药物,因其起效快、作用肯定。药物主要包括4大类:β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。

对大多数急性发作的房颤患者,β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂均能较好地减慢心室率,尤其是在患者高肾上腺素水平时,如房颤合并发热、急性胃肠道出血、贫血、甲亢以及围术期的房颤等。

常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg缓慢静脉注射(2~5 min),间隔10 min后可重复1~2次。美托洛尔缓慢静脉注射可在较短的时间(5~10 min)内起效,5 mg和15 mg对心率的控制作用可分别维持5 h和8 h,随后可改为口服美托洛尔维持。艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg,2~5 min静脉注射,如无效,可重复负荷剂量,之后继以50~200 μg•kg-1•min-1,静脉滴注。艾司洛尔半衰期很短(9 min),用于控制心室率时需持续静脉滴注,停药后30 min作用即可消失。静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可迅速控制心率,常使用的药物有地尔硫和维拉帕米,一般5~10 min起效,最大起效时间为30~60 min。地尔硫以给予10~20 mg(0.25 mg/kg)缓慢静脉注射(3~5 min),可15 min后重复给予10 mg,心室率控制后可继以5~15 mg/h(或5 μg•kg-1•min-1)的速度维持静脉滴注。维拉帕米首次可给予5~10 mg(0.0 375~0.1 500 mg/kg)缓慢静脉注射(3~5 min),之后以5 mg/h的速度静脉滴注,每日总量不超过50~100 mg,用药期间注意监测心功能。静脉应用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强,可引起低血压,临床上对潜在心功能不良和有器质性心脏病的患者应慎用。

β受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者,慎用于合并COPD患者,这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者。但若同时合并二尖瓣狭窄,在使用洋地黄控制心室率效果不佳时,可慎重选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫,因此类患者的心功能不良往往是左心房衰竭引起的肺淤血所致。减慢心室率,延长心室舒张期,增加舒张期心室充盈,对改善肺淤血有重要意义,使用时应严密观察心功能,避免心功能不良加重。

对合并有心功能不良的房颤患者,可首选静脉使用洋地黄控制心室率。目前国内可供静脉使用的洋地黄制剂主要为毛花苷丙,首次剂量为0.4 mg缓慢静脉注射(5~10 min),30~60 min后可再追加0.2~0.4 mg,用药后40~50 min起效,最大起效时间可能在用药后几小时。在高肾上腺素水平情况下,洋地黄制剂控制心室率的效果较差。存在心功能不良时,还可选择静脉注射胺碘酮减慢心室率,尤其是急性心肌梗死合并房颤时。胺碘酮使用剂量为150 mg,稀释在5%葡萄糖中,10~30 min静脉注射或滴注,无效时可追加150 mg;然后可用0.5~1.0 mg/min维持静脉滴注。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦律作用,所以对于有血栓栓塞可能或没有充分抗凝的房颤患者,应慎用胺碘酮控制心室率。

房颤合并预激综合征时,心室率往往偏快,甚至>200次/min。对这类患者不能使用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率;无器质性心脏病,可应用静脉普罗帕酮转复窦律。有心功能不良者,应考虑紧急电复律。急性房颤发作心室率控制后,可改为口服药物控制心室率,剂量及用法见本建议"维持窦律的药物"章节,或考虑复律和维持窦律。

(3)急性房颤发作的房颤复律:

目前,选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。对于首发或阵发性房颤发作时间≥24 h、或心室率不快的房颤、或快速心室率已经控制的房颤、以及部分持续性房颤,持续时间<1年的患者,可尝试复律并维持窦律治疗,尤其是发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不佳的患者。复律后,若房颤发作持续时间≥48 h,应继续口服抗凝药物4周,然后根据CHA2DS2-VASc评分结果,决定是否需长期口服抗凝药物治疗。

临床上房颤发作持续时间常以48 h作为治疗策略选择的节点,因为持续48 h或以上,就有可能在心房形成血栓,使得房颤治疗策略发生改变。但实际上,临床上更应以房颤发作持续24 h作为治疗策略变化的节点,因为持续24 h以上,其自发转复窦律的可能性便会明显下降,持续时间也相对较长(甚至超过1周),往往需药物转复。此时可继续控制心室率,也可在48 h内转复房颤。所以,对阵发性房颤,应根据以往房颤持续时间决定治疗策略。既往发作时大多可在24 h内自行转复为窦律的阵发性房颤,或初发房颤,仅控制心室率,等待房颤自行转复即可。对于既往房颤发作持续时间≥24 h的阵发性房颤,或房颤发作持续时间>24 h的初发房颤,如无复律禁忌证,则应在立即给予低分子量肝素或普通肝素抗凝后,考虑积极复律。

若房颤发作持续时间>48 h,或房颤发作持续时间不明,如无复律禁忌证,常需抗心律失常药物复律,但须在常规有效抗凝3周后,或随时行TEE检查排除心房血栓后进行。

对于急性房颤发作患者积极复律将会缩短患者住院时间,复律方法包括药物复律和直流电同步电复律。

药物复律的原则:无器质性心脏病或无心功能不良时,可选用普罗帕酮(1.5~2.0 mg/kg)转复房颤为窦律,临床上可先使用普罗帕酮70 mg,缓慢静脉注射(5~10 min),如无效,10~20 min后可再追加35~70 mg,注意监测心功能。房颤转复也可使用伊布利特1 mg,缓慢静脉注射(5 min),10~20 min后可再追加1 mg,大约1 h起效,因有4%左右的患者用药后可能发生尖端扭转型室速,初次用药需在院内进行,并应心电监护≥5 h,配备心肺复苏设备,心衰患者避免使用该药。一次性口服普罗帕酮450 mg或600 mg,大约4~6 h部分房颤患者可能转复窦律。

无论有无器质性心脏病及心功能不良,均可用胺碘酮复律,按5 mg/kg静脉滴注(30 min~1 h内)或300 mg缓慢静脉注射(10~15 min),后续按50 mg/h或1 mg/min维持静脉滴注。或口服胺碘酮,1日3次,每次200 mg,7~10 d后改为1日2次,每次200 mg,持续服用7 d,以后1日1次,每次200 mg,长期口服。

对心功能不良的房颤患者,只能选择胺碘酮复律。

欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰,美国房颤指南推荐氟卡尼以转复房颤,目前我国尚无这些药物。

直流电同步电复律的具体方法和注意事项见本文"节律控制"章节。

建议

Ⅰ类:血流动力学不稳定的急性房颤:

①如无禁忌证,应即刻给予同步直流电复律(证据级别C),在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗(证据级别C);

②根据房颤持续时间和脑卒中风险评估决定复律后是否继续抗凝:如果房颤发作时间≥48 h,转复后继续抗凝4周(证据级别A);如果CHA2DS2-VASc评分≥2分者,转复后需长期口服抗凝药物治疗(证据级别A)。

血流动力学稳定的急性房颤:

急诊房颤的心室率控制:

Ⅰ类:

①如在房颤伴心室率过快时,产生明显症状,应首先控制心室率,减轻症状(证据级别B),然后再考虑其他治疗策略及时机;

②药物选择:无心功能不良者可选用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫等,证据级别B);合并心衰者可选用洋地黄制剂(毛花苷丙等,证据级别B);

③急性房颤发作时心室率控制目标:尽量将心室率控制在生理(可承受的)范围内(证据级别B)。

Ⅱa类:合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮(证据级别C)。

急诊房颤的抗凝:

Ⅰ类:

①对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h,或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后,或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律,复律后继续抗凝至少4周(证据级别B);

②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者,需长期口服抗凝剂治疗(证据级别C)。

Ⅱa类:对于阵发性房颤发作持续时间<48 h的患者:如果平时房颤发作持续时间<24 h,仅需控制心室率,暂不需转复和抗凝;如果平时发作持续时间较长(≥48 h),或首发房颤,或持续性房颤加重期,应尽早(在48 h内)使用低分子量肝素或普通肝素,也可给予NOAC进行抗凝治疗(证据级别C),并尽早(在48 h内)复律。

急诊房颤的转复:

对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。

①对首发房颤,或既往阵发性房颤发作持续时间较短(<24 h)的房颤患者,因房颤发作大多可能在24 h内自行转复为窦律,可暂不转复,仅控制心室率,注意观察,等待房颤自行转复(Ⅱa类推荐);

②既往房颤发作持续时间较长(≥48 h),本次房颤发作持续时间<48 h者,如无复律禁忌证,应考虑积极复律,并同时行抗凝治疗;

③对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h,或房颤发作持续时间不明的患者:可考虑在有效抗凝治疗3周(Ⅰ类推荐,证据级别B)或TEE检查排除心房血栓(Ⅱa类推荐,证据级别B)后进行复律;

④持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率,然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率;

⑤对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律(Ⅰ类推荐,证据级别C);

⑥复律可采用药物或直流电复律;

⑦复律药物的选择:无器质性心脏病患者,可选用普罗帕酮(Ⅰ类推荐,证据级别A)、伊布利特(Ⅰ类推荐,证据级别A)或胺碘酮(Ⅱa类推荐,证据级别A)转复房颤,有器质性心脏病或心功能不良时,可应用胺碘酮转复房颤(Ⅱa类推荐,证据级别A)。对急性房颤复律不成功者,应控制心室率,减轻症状。



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