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李军
李军 主任医师
佳木斯大学附属口腔医院 神经外科

微创术并亚低温治疗高血压脑出血

微创术并亚低温治疗高血压脑出血

 摘要 目的:探讨微创术和亚低温共同治疗高血压脑出血的临床疗效,以提高高血压脑出血的治疗效果。方法:CT定位微创血肿清除术结合亚低温治疗高血压脑出血67例。结果 67例病人死亡8例,死亡率11.9%,59例随访6~12个月,以ADL分级法评价病人预后。Ⅰ级:完全恢复日常生活7例;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活15例;Ⅲ级:需他人帮助、扶拐可行22例;Ⅳ级:卧床、但保持意识清醒11例;V级:植物生存4例。结论 CT定位微创血肿清除术局麻下即可完成,是一种操作简便、创伤小、疗效确切治疗方法,结合亚低温治疗可取得更好的疗效。佳木斯大学附属口腔医院神经外科李军

关键词 高血压脑出血;微创术;亚低温 

近年来,国内外许多实验和临床研究表明,体温控制在33℃~35℃的亚低温方法在治疗颅脑损伤、脑缺血及脑出血时具有肯定的疗效,不但能减轻脑损伤后的病理损害程度,而且能促进神经功能恢复,显著降低病死率及致残率;微创血肿清除术结合内科治疗为我们提供了一个治疗高血压脑出血的较好方法,微创术结合亚低温治疗高血压脑出血效果更佳。我科于2002年10月~2005年10月对67例脑出血患者进行了微创血肿清除术结合亚低温治疗,效果满意,现报道如下。

 1 临床资料

 1.1 一般资料 

 67例脑出血病人中,男43例,女24例,年龄36~74岁,平均56岁,其中有高血压史58例。术前按脑出血后意识状况分级:清醒(Ⅰ级)4例,嗜睡(Ⅱ级)13例,浅昏迷(Ⅲ级)32例,深昏迷(Ⅳ级)18例。发病至手术时间:6h以内41例,6h~24h21例,24h以后5例。

 1.2  影像学检查 出血部位:皮层6例,基底节42例,丘脑11例,基底节一丘脑8例,其中血肿破入脑室13例。血肿量30~60ml34例,60~80ml28例,>80ml5例。

 1.3治疗方法 治疗过程中配合降颅压、控制血压、促进脑细胞代谢及防止并发症等常规治疗。

 1.3.1微创术治疗方法:采用CT定位法,病人备头皮后用龙胆紫标出矢状线、OM线,根据CT片确定血肿量最大的CT层面距OM线层面的距离,在此处头皮上划出与OM线平行的层面线;在CT片上测量血肿中心至额部头皮的垂直距离,按CT比例尺换算出厘米数,在层面线上的标定点即为穿刺点,避开重要血管及功能区;同法测量血肿中心至穿刺点的距离即为YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针的长度。手术在局麻下进行,钻透颅骨后缓慢刺入血肿,由浅入深逐步低压抽吸,结合振荡及粉碎器冲洗,以清除血肿总量的1/3~2/3为宜,生理盐水反复冲洗后,用生理盐水5ml溶解尿激酶5万U注入血肿腔,夹闭引流管4h后开放。术后每日尿激酶5万U灌注1~2次,夹闭2h~4h后开放引流,根据复查CT情况,血肿量<10ml,3~7d拔除微创针。

 1.3.2亚低温治疗方法:微创术后病人即入ICU病房,采用头戴冰帽,降温毯(北京产康诺降温机)进行全身降温,4h~8h内将体温降至33 ~35℃,并维持在这一范围内,同时给予冬眠1号肌注,用量及间隔时间根据病人体温、血压、心率、自主呼吸、肌张力及寒战反应等调节。亚低温治疗时间为 3~7d,治疗时以监护仪监测生命体征,定期检查血气分析、肾功、电解质及血糖,整个过程中病人应无躁动,也无寒颤,病情重者行气管切开,呼吸变化者用呼吸机辅助呼吸,使之生命体征处于稳定状态。当病人病情平稳后,逐渐复温,利用温控系统每 4~6h 升温1℃,使体温缓慢复温至36.0 ~36.5℃后停用冬眠药物,以防止肌颤及升温过快而出现复温性休克。 

 2 结果

 2.1 资料结果 本组67例,死亡8例,手术死亡率11.9%,其中放弃治疗3例,中枢性呼吸循环衰竭5例;再次出血3 例,经微创针抽吸血肿2例,改为开颅术1例,其中死亡1例。

 2.2 随访 59例随访6~12个月,以ADL分级法评价病人预后。Ⅰ级:完全恢复日常生活7例;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活15例;Ⅲ级:需他人帮助、扶拐可行22例;Ⅳ级:卧床、但保持意识清醒11例;V级:植物生存4例。

 3 讨论

 高血压脑出血具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点,手术的目的在于清除血肿,降低颅内压,使受压的神经有恢复的可能,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。因此,手术时机和方式的选择都直接影响病人的预后。关于手术时机的选择,目前大都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前、6h内超早期手术治疗,有文献报道认为6h内手术止血困难,手术以6~24h为最佳时机[1]。我们认为应争取6h内超早期手术治疗,以取得较好的疗效。

 微创血肿清除术,具有操作简便、损伤轻、并发症少、无需全麻、仅有直径约0.3cm创口、术程时间短(多数在1h内完成),费用低等优点,病人家属易于接受。由于不能直视下止血,不能强求抽吸血肿过多、过快以免再出血,抽吸困难或再出血时可改为开颅术。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级病人适合此手术方法,对血肿形态极不规则、可疑血管畸形及脑中线移位>2.0cm者以开颅手术为宜。随着微创技术的应用和不断完善,微创血肿清除术较以往手术方法相比更值得推广应用。

 早期亚低温治疗可以防止脑出血后脑组织水、钠潴留,从而减轻脑水肿,显著降低脑出血病人的颅内压,增加脑组织的供血供氧,减少细胞破坏的作用,抑制出血早期出现的高血糖,即使复温后仍有一定的保护作用[2]亚低温对脑出血的保护和治疗机制主要有以下几个方面:抑制代谢率,维持脑血流量;保护血脑屏障,减轻脑水肿及降低颅内压;减少钙离子内流,阻断钙对神经的毒性作用;减少脑细胞结构蛋白的破坏,促进脑细胞结构和功能的修复;促进细胞间信号传递的恢复,刺激再生即早基因的形成;⑥抑制脑损伤后内源性有害因子的生成,释放和摄取[3]但在施行治疗时应注意如下事项:①早期低温,尽量在发病6h内给予,超过7~8h脑保护作用较差[4]。②加强呼吸道护理,正确调整冬眠合剂用量。复温应缓慢,先撤冰毯,再撤除冰帽,最后停冬眠,以减少低血钾及低血容量休克的发生。我们采用微创术和亚低温治疗高血压脑出血,在实践中体会到微创术操作简单、安全、可靠、损伤小、恢复快;亚低温可降低脑代谢,提高脑细胞缺氧的耐受性,改善脑损害后神经功能,可有效抑制中枢性高热,降低颅内压,保持病人安静,且无任何严重并发症。由此认为微创术和亚低温脑保护联合治疗高血压脑出血有利于提高疗效,降低病死率及致残率,随着亚低温治疗机理研究的深入,以及治疗方法的不断完善,亚低温治疗在神经外科的应用将越来越广,并为其他脑保护措施的实施赢得了时间。

 参考文献

 1 陈维福,程远,马颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析.中国临床神经外科杂志,2003,8(3):217-218.

 2牛国忠,顾小林,华洁.亚低温治疗对实验性大鼠脑出血的保护作用研究. 中华神经外科杂志,1999,15(5):288.

 3王德生,张守信.亚低温脑保护.北京:科技出版社,2002,51-337.

 4 张均.亚低温治疗重症脑梗死的疗效观察.卒中与神经疾病,1999,6(3):140. 

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