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王健民 三甲
王健民 主任医师
上海长海医院 血液内科

病例二:急性淋巴细胞白血病,早期表现为胃部肿块、胸腹水

病例二、患者,女性,32岁,上腹胀痛、乏力、纳差,心悸,月经多1月余入院。

       患者于1个月前无明显原因上腹胀痛,伴有乏力,心悸,活动后加重,月经量多。两周前在当地医院腹部CT及胃镜检查后诊断为胃癌伴腹腔内和腹膜后淋巴结转移。后到我院求治,先后就诊于普外科和妇科,由普外科收住院,准备行胃癌根治术。患者2个月前曾行畸胎瘤手术。上海长海医院血液内科王健民

       入院后查体,神志清,贫血貌,浅表淋巴结未触及,双肺下呼吸音弱,未闻及干湿性罗音,心界无扩大,心率110次/分,节律整齐。腹略膨隆,触诊腹软,上腹轻压痛,上腹部可触及4×5cm大小包块,质硬,肝肋下未触及,脾肋下2cm,质软,无压痛,移动性浊音阳性。血常规WBC 2.5×109/L,分类可见异常细胞,Hb 83g/L,Plt 63×109/L。患者有中度贫血,白细胞和血小板减少,外科医生认为需要排除血液病,请血液科会诊。

       我们复习病史并再次查体,发现其胸骨中下段压痛,结合其红细胞、白细胞和血小板三系均减少,也称为全血细胞减少,认为应考虑急性白血病,应行外周血涂片和骨髓检查。全血细胞减少可见于四十余种疾病,可以为血液系统疾病,也可能为非血液系统疾病,非血液系统疾病较常见的为肝硬化、脾功能亢进症、系统性红斑狼疮等。血液系统疾病导致全血细胞减少,较为多见的是再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征和阵发性睡眠性血红蛋白尿等,这些疾病的诊断均需要行骨髓象检查。

       外周血涂片发现异常细胞,骨髓象有核细胞增生活跃至明显活跃,有一类形态异常细胞占96%,细胞化学染色及免疫组织化学检查提示为淋巴细胞。复查胃镜及病理活检,提示病变部位有大量异常淋巴细胞浸润。根据临床表现、血象、骨髓象特点和病理检查,患者明确诊断为急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤,其腹部表现为淋巴细胞白血病局部组织浸润所致。

       白血病是血液系统恶性肿瘤,成人急性淋巴细胞恶性程度高,起病急,病程短,可以侵犯全身各个器官组织,易侵犯的部位是肝、脾、淋巴结。病人胸部X片、腹部B超、腹部CT、胃镜发现胃部肿块、腹腔内和腹膜后淋巴结肿大、胸腔积液、腹腔积液以及腹部查体可触及的包块,均可用白血病细胞浸润来解释。值得一提的是,胸骨中下段压痛是急性白血病较为特异的体征,如果患者血象异常,应高度怀疑白血病。经过1个疗程的化疗,这个病人的血象、骨髓象提示白血病完全缓解,胸腹水和腹部肿块消失。随后进行正规巩固强化治疗。

       这例病人提示,恶性肿瘤的诊断,影像学(包括胃镜、B超甚至CT)检查固然重要,要尽可能取得细胞学和组织学证据,使患者得到早期诊断,及时治疗,以免错过治疗的良好时机。部分急性髓细胞白血病患者以骨髓外的病变为首发表现,独立的髓外白血病细胞形成的肿块称为“绿色瘤”。例如,我们曾见到因脊髓浸润导致截瘫,以腹部肿块为首发表现,诊断为“阑尾炎”进行手术治疗的患者。这名病人如果不是明确急性白血病诊断,很可能要行开腹探查手术,手术切除肿瘤虽可以降低肿瘤负荷,但该例患者全血细胞减少,如果手术,可能出现严重的感染、出血等并发症,后果不堪设想。同时,白血病细胞对化疗比较敏感,化疗后肿瘤很快变小甚至消失,可免除手术痛苦。

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王健民
王健民 主任医师
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