COA-AAOS联合会，美国骨科医师学会论坛

2013年11月7号在多功能厅C厅举行，成立于 1933 年，是为世界上的骨科医师和其他学科医师提供骨与软组织教育的卓越组织。本次COA-AAOS联合会以肩关节为主的高级学习班，主要涉及肩关节骨折、关节炎、不稳、盂唇损伤、肩峰下撞击症和肩袖损伤的治疗，涵盖骨折切开复位内固定、半肩置换、全肩置换、反肩置换、肩关节镜技术。广东省人民医院骨科林子洪医生全程参加会议，会议期间采访了主要的讲者William Stetson、Buddy Savoie和Guido Marra教授，作者将各位讲者的心得总结如下，期望能给更多的骨科同行带来新的理念和技术。

William Stetson教授是AAOS国际委员会的现任主席，他首先介绍了AAOS的情况，引导骨科同行成为AAOS成员，鼓励大家参与AAOS学术活动。他深入浅出的介绍了肩关节镜的适应症、体位、设备、入路选择和镜检顺序，指出沙滩椅位和侧卧位均可用于肩袖缝合，而侧卧位更利于关节盂唇的修补。在入路建立方面则建议划出体表标记，固定的镜检顺序。紧接着讲PASTA (partial articular surface tendon avulsion，肩袖关节面部分损伤)的治疗原则，指出年轻患者可以采用边边缝合，中年患者可以采取全层修复，老年患者可进行清理。最后阐述关节镜下松解治疗巨大肩袖损伤的技巧，尤其指出松解肩袖间隙的重要性，如冈上与肩胛下、冈上与冈下，然后采取自前至后的顺序缝合肩袖。经修复后的肩袖若仍存在不可修复的损伤，患者仍然可获得较好的功能。

Buddy Savoie教授是美国杜兰大学医学院骨科教授，是AAOS提名委员会委员，曾任北美关节镜学会主席，是著名的肩肘关节外科专家。他首先讲了肩袖损伤的诊断和治疗原则，强调了肩关节 MR造影的重要性，对于初诊的肩袖损伤患者，他基本能在镜下做修补，而对于复发的肩袖损伤患者，则需要根据骨与肩袖的质量和脂肪浸润的程度来采取相应的治疗，如补片技术、反肩置换技术等。紧接着阐述关节前方不稳伴骨缺损的治疗技术，如我们熟悉的镜下骨性bankart修补、镜下骨移植技术，也有我们不熟悉的小切口Latarjet技术，主要采用肌腱间隙入路，经肩胛下肌的中部进入关节内并行空心螺钉内固定术，其中需要注意的是裁取喙突时需要翻转确定类似关节盂弧度的平滑面，避免喙突骨折及血管神经损伤。不过Buddy Savoie教授强调了小切口技术不是临床所必须的，但我们遇到困难的时候我们需要做常规的切口和转位。最后，他针对肩袖全层撕裂的治疗原则进行演讲，强调单排和双排缝合技术的区别，避免双排技术的内侧应力增加而失效的问题，强调肌腱与骨间的愈合，而非肌腱与铆钉的愈合，因此需要根据缺损大小实行单双排技术，小的或过大的损伤均建议采用单排技术。同时，他点出了如果患者术前存在内旋困难时，则建议术中松解后方关节囊，这点往往会被忽视。讲演的过程中，Buddy Savoie教授无形中强调修补或松解后对肱骨头的活动影响，根据三角肌腱、肩袖、关节囊等力学作用而确定治疗的方式，这点也是我们常忽略的要点。

Guido Marra教授是美国伊利诺州西北大学肩肘关节外科主任，AAOS国际委员会的委员，也是美国肩肘外科学会肘关节组的组长。他主要讲解了半肩关节置换、全肩关节置换、反肩关节置换、关节翻修术，以及肩关节多向不稳的治疗原则，这些均是目前国内同行所关心的，也是讨论最激烈的演讲题目。再次我将综合William Stetson、Scott Powell、Buddy Savoie、Guido Marra教授其中，复发性前方关节脱位在上方时建议行反肩置换，效果比较确切，如果在下方时，则可以考虑肩胛下肌腱的重新修补、肌腱转位和关节囊收紧来达到稳定的目的。在做全肩关节置换时，后方脱位伴有关节盂骨质缺损的时候需要植骨，可以往后做更多的分离，经三角肌进行打磨关节盂，但是技术要求高，风险大，因为不好控制打磨平面，后倾角度会增大，且植骨长期效果不佳。Buddy Savoie教授建议在固定关节盂假体时把握好平面，往往固定螺钉不经骨缺损区域，可以直接固定，而如果是反肩置换的换则直接打磨关节盂，加深磨挫的深度，也可以获得良好的固定界面。至于半肩和反肩在治疗肱骨近段骨折的适应症方面，他们认为半肩置换则需要良好的大结节愈合，如果大结节失效则疼痛持续，结果变化大，2年近期随访效果好，5年甚至更长随访结果不佳，往往用在骨质良好、易于固定但有高的缺血坏死几率的情况。反肩往往用在骨质疏松或需要早期康复的老年患者，虽然效果确切，且能解决大部分问题，但并发症高达40％，翻修的难度极其高，这些需要特别指出的是“当反肩失败后，再次反肩翻修才能确保效果，而不是改为半肩置换，因为不能解决疼痛的问题。”。在关节炎的患者中，那些肩关节功能受限的患者，如果他们的肩袖功能差或70岁以上的患者可以考虑反肩置换，要尽量低的放置关节盂假体，可以采用模块化和偏心假体。而全肩关节置换则需要系统考虑后倾问题，可以采取经三角肌入路或三角肌胸大肌间沟入路，各有利弊。

AAOS会场延续了去年火爆的场面，坐无虚席，讨论热烈，已经成为COA会场的亮点之一。