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林子洪
林子洪 主治医师
未收录医院 骨科

前交叉韧带损伤的治疗选择

由于ACL在膝关节中的重要作用,当其损伤时将出现胫骨前移并导致膝关节不稳,继而出现关节软骨及半月板的损害,其结果是进一步加速膝关节的退行性改变和骨性关节炎的发生。因此,ACL损伤需及时有效地治疗,避免对关节造成更大的损害。治疗方案主要分为:(1)保守治疗:石膏固定是非手术治疗的常用方法,但其严重影响患者早期的功能锻炼,后期关节疼痛、不稳等症状仍然存在,且常常出现关节僵直等并发症,因此目前多以手术治疗为主。(2)手术治疗:传统的韧带断端直接缝合修补术,切口长,对关节创伤大,术后锻炼困难和时间漫长,易发生膝关节僵直、严重的创伤性关节炎等并发症。关节镜下重建始于1989年,由Bilotti[4]首次完成关节镜下单股半腱肌重建ACL。由于关节镜下重建ACL具有创伤小、操作视野清晰、术后康复快等优势,得到了广泛的认可和应用,成为了ACL损伤后主要的治疗方法。未收录医院骨科林子洪

关节镜下重建ACL主要涉及骨隧道的建立方法、移植物的选择、固定方法等问题。

1.1 骨隧道的建立方法
常见的ACL重建骨隧道包括单胫骨单股骨隧道、单胫骨双股骨隧道和双胫骨双股骨隧道。选择单隧道还是双隧道重建目前还存有争议。尸体测量结果显示双束重建较AMB或PLB的单束重建更能够模拟正常ACL的生物力学特性,在控制前后移位和关节旋转方面具有明显的优势,但临床结果却并不一致。Colombet等回顾了33位经四隧道双束前交叉韧带重建患者的术后结果,双束重建可以恢复膝关节的前向稳定性,认为双束重建至少具有与其他技术等同的效果。Nelson等指出,双束重建不但比单束重建能更好地限制膝关节的前向转移,而且重建后韧带的受力情况也更接近正常,尤其是在合并旋转力的情况下。Muneta等对68位四股半腱肌腱前交叉韧带重建的患者进行随机对照研究,得出双束重建组的前向稳定性和旋转稳定性优于单束重建组,而两组的活动范围、股四头肌周径、肌力、Lysholm评分和IKDC主观评分无统计学差异。Ferretti等对20位患者进行绳肌腱前交叉韧带重建后发现,单束重建和双束重建都能恢复膝关节的前向稳定性和旋转稳定性,但两组间并无统计学差异。Yasuda等报道,随访2年后,双束重建组的前直向稳定性和旋转稳定性优于单束重建组,而单胫骨隧道与双胫骨隧道重建组差异无统计学意义。
1.2 ACL重建移植物的选择
1.2.1 骨-髌腱-骨(bone-patella-bone,B-T-B)
      1963年,Jones首先描述了用带骨块的中1/3髌腱重建ACL的手术技术。Noyes对可能用于ACL重建的组织进行断裂张力测试后发现,14-15mm宽的髌腱移植物是最强的可利用供体,平均强度是正常ACL强度的163%-175%。Buss等通过组织学检查发现,BPB移植重建ACL后,移植物组织细胞能够产生坚韧致密的胶原纤维,进而提高移植物的抗牵拉能力。在单独使用时,只有髌腱能满足ACL重建的强度要求,再加上骨栓与骨道界面愈合的可靠性,这使之被认为是移植物选择的“金标准”。但由于髌前痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症,限制了其作为移植物的广泛应用。
1.2.2 腘绳肌腱(hamstring tendon,HT)
       BY Frank等[14]研究证明,以正常ACL强度1730N为100% ,则单股半腱肌腱强度(1216±50N)为70%-75%,单股股薄肌腱强度(888.9±205.5N)为40%-63.3%。Brown[15]证实双股半腱肌的强度约是正常ACL的1.5倍,四股半腱肌的强度(3560±742N)远超过成年人的ACL的强度(2160N)及10mm宽的髌韧带的强度(2977N)。虽然二、三、四股胭绳肌腱均能满足作为ACL移植物的强度要求,但是,腘绳肌腱移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程。移植后初期移植物的强度大幅度降低,以后随时间的增加而逐渐增加,7~12个月恢复到正常交叉韧带的30%-50%。所以,从生物力学方面来讲,四股腘绳肌是首选移植物,重建后可以进行早期康复运动。胴绳肌的腱-骨愈合较B-T-B的骨骨愈合慢,但前者可以减少取材部位病变,膝周病变发生率低,膝前疼痛减少,术后康复快,强度高于髌韧带,生物连接优于髌韧带,固定性与髌韧带相同,疗效与髌韧带对比无显著性差异。
1.2.3 人工韧带
       人工韧带最早出现于1914年,按其作用不同可分为3类:永久型人工韧带、加强型人工韧带及支架型人工韧带。在20世纪80年代人工韧带较为流行,但由于易出现疲劳断裂、难治性滑膜炎等问题而逐渐被废弃。LARS((1igament advanced reinforcement system)韧带是1985年由法国医生Laboureau研究制成,应用高韧性的聚酯纤维(聚对苯二甲酸乙二醇酯)制造了LARS人工韧带。同早期的人工韧带相比,LARS韧带采用独特的材料和编织方法,组织相容性好,不易引起滑膜炎和韧带的拉长。NAU等在2002年报道了一项应用LARS人工韧带与骨-髌腱-骨重建ACL的前瞻性对照研究,随访2年后LARS韧带没有急性滑膜炎的发生,稳定性方面与骨-髌腱-骨组无差异。LARS的优势在于其避免了供区并发症;手术时间短、创伤小、操作方便;术后获得即时的稳定,可早期进行功能锻炼,最大限度恢复关节功能。但最大的缺陷在于其使用寿命的不确定性,有待长期随访。
       近年来随着免疫组化处理技术的发展,同种异体移植物也得到了广泛的应用。在不给患者增加新的创伤的前提下,同种异体肌腱能满足重建手术对供体质与量的要求,而且手术时间短、创伤小。Peterson等对二组各30例患者进行了前瞻性非随机研究。术后随访5年,二组临床效果无明显差别,说明异体肌腱在重建膝交叉韧带中能适应膝关节复合运动的需要。但如何既能降低异体肌腱的抗原性,又能保存肌腱细胞的活性,是有待于将来进一步解决的问题。
1.3 移植物的固定
移植物的固定是ACL重建术的薄弱环节,但也是关键环节。固定方式主要有隧道内固定和皮质外固定2种。胫骨侧松质骨密度低于股骨侧,会降低内固定物的抓持力,使得移植物的胫骨侧固定更具争议。胫骨端应用悬吊固定,移植物在骨隧道内会产生纵向的微动“蹦极效应”。挤压螺钉能提供重建韧带的即时稳定要求,但移植腱与骨的愈合需12~24周,术后早期移植物的稳定主要依靠螺钉的挤压力,当移植物受力增大时,会造成螺钉应力集中并向隧道壁内侵入,从而使螺钉固定力下降。Kousa]对6种胫骨侧内固定物的生物力学特性对比后认为,Intrafix的固定强度最高,WasherLoc次之。股骨端的固定目前以横行钉(cross-pin)较为流行,移植物悬吊于骨隧道内的横行钉上,这类横行钉包括Rigidfix、Transfix、Bone Mulch钉等,其固定位点在骨隧道内,可避免皮质外悬吊固定引起的移植物延长和松弛。Gomchewsky等比较股骨侧可吸收螺钉和横行钉的临床疗效,IKDC的评估结果显示横行钉组优于螺钉组。近年来元内固定物的嵌压固定术press-fit已用于临床,即用空心压力钻头将股骨和胫骨骨隧道内的圆柱形骨块完整取下,置入韧带后再将取出的骨块回植挤压固定韧带,不使用任何内植物。Lee等的动物实验表明,嵌压固定术的失效负荷与界面挤压螺钉相比无显著性差异。刘玉杰等的动物实验和临床观察显示,采用的肌腱结嵌压固定法与此类似,在术后短期内也有良好的疗效。
小结
ACL损伤的治疗经历了从单纯切开到关节镜下移植,从单束重建到双束重建,移植物也从自体、异体发展到人工生物工程材料,其治疗的理念和技术都取得了巨大的进步。目前还没有一种治疗方法能够完美重现ACL复杂的运动生理功能,也没有学者能够确切的解释ACL维持关节稳定及发生损伤的力学机制。植入后的韧带早期易发生松弛、断裂,髁间窝撞击、术后关节本体感觉的缺失,这些都是当前ACL重建术后常见的问题。为解决这些问题我们必须对正常ACL的三维空间结构、生物力学机制进行更加全面、深入、细致、量化的分析研究,才能从根本上指导我们作好ACL损伤的预防、治疗及康复工作。
真诚赞赏,手留余香
林子洪
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