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印利华
印利华 主任医师
泰兴市疾病预防控制中心皮肤病防治所 皮肤科

陈凯的皮肤病辨证及特色疗法

一.皮肤病的中医辨证

1.皮肤病的整体观

皮肤是全身最大的器官,覆盖全身,参与全身的代谢,维护机体与外环境的统一,在生命的进程中起着重要的作用。皮肤病不单是皮肤的局部疾患,而应当具备皮肤病的整体观念。临床上很多系统性疾病都有皮肤的外在表现,可以从皮肤发疹的蛛丝马迹中捕捉信息,诊断它们。如:皮肌炎,类天疱疮、红皮病,蕈样肉芽肿等合并肿瘤、血液病,传染病具有特定疹型;糖尿病可有皮肤瘙痒等。泰兴市疾病预防控制中心皮肤病防治所皮肤科印利华

皮肤病虽形于外,但实发于内,没有内乱,不得外患。皮损和脏腑具有内在的联系,皮肤表现和脏腑的平衡,气血的盈衰,经络的通畅与否息息相关。结合传统的中医望诊内容(望神色、步履、肌肤、爪甲、舌苔等),增加皮肤的望诊内容,可以扩大视野,开拓辨证思路,提高疗效。

2.八纲辨证

在皮肤应“首辨阴阳”。清《外科症治全生集》中载:“痈与疽之治,截然两途。世人以痈疽连呼并治。夫痈疽连呼并治,即夫妻二字之连呼也。若以痈药治疽,犹以安胎之药服其夫矣。”也就是说在分析皮肤科疾病时,应当注意辨别是阴证还是阳证。把问、望、闻、切四诊所得来的各种材料,加以分析,进行归纳,集中起来,以辨别是阴证还是阳证。以皮肤疮疡为例,为了便于掌握概括如下表:

阳证、阴证鉴别表

证 

阳证

阴证

发病情况

发病急

发病缓慢

病位

发于皮肉、浅、在表

发于筋骨、脏腑、深、在里

局部情况

皮色

皮色不变或紫暗、枯槁

温度

灼热

不热或微热

肿形

肿胀高起

平塌下陷

范围

肿势局限

不局限

硬度

肿块软硬适中

肿块坚硬如石,或柔软如绵

疼痛

剧烈

不痛、隐痛、痛或抽搐

脓液

稠厚

稀薄

疮面肉芽

红润而坚实

苍白而水肿

舌象

舌质红、舌苔黄燥、焦、黑

舌质淡、舌苔白或白腻

脉象

弦、数、洪、大有力

细、弱、沉缓、无力

全身症状

初起常伴有寒热、口渴、纳呆、大便干、小便短赤;局部溃破后,全身症状逐渐消失或好转。

初起一般无明显的全身症状;脓期,常伴有低烧(潮热)、颧红面色,自汗或盗汗等;局部破溃后全身虚弱症状更加重。

病程

一般较短

相对较长

代表疾病

西黄丸

醒消丸

由于疾病的过程比较复杂,病情又在不断的发展变化,所以在临床上,并非如此简单明确。往往是阳中有阴,阴中有阳,或由阳转阴,或由阴转阳。有时病初起为阳证,日久正虚转为阴证。

3.卫气营血辨证

(1)卫分病:急性、红斑性、风团性皮肤病起病初期,或一些重症皮肤病如药疹,重症多形红斑,红皮病等急性热性皮肤病的起病初起时,伴有发热,微恶寒,头痛,口微渴。舌苔薄白,脉浮数。

(2)气分病:急性热性皮肤病的早期,表现皮肤潮红、肿胀,灼热、渗出、起疱,伴有发热不恶寒,反恶热,汗出气粗,口渴引饮,小便黄赤,大便不通,或下利肛灼。舌质红,舌苔黄绿或灰黑起刺,脉弦滑或沉数实有力。常见于皮炎、湿疹、药疹、大疱病、荨麻疹及急性热性传染病。

(3)营分病:邪热不解,高烧不退,夜间尤重,心烦不眠,严重者神昏、谵语,口干反不甚渴。舌质红绛,脉细数。常见急性重症皮肤病或有系统损害的皮肤病、出血性皮肤病,如红皮病、红斑狼疮、皮肌炎、药疹、天疱疮、多形红斑。

(4)血分病:营分之邪不解或治疗不及时可进一步深入血分。除营分病症状外,尚合并出血现象,如吐血、便血、衄血、皮肤出血斑、血疱等。舌质常深绛,脉数。

4.三焦辨证

三焦是“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大府也”。三焦的主要生理功能,是主持诸气,总司全身的气机和气化;为水液运行之道路。

上焦是指横膈以上的胸部,包括心、肺两脏和头面部,主气的升发和宣散,“若雾露之溉”,治疗原则是“治上焦如羽,非轻不举”。发于颜面、上半身的皮肤病,如痤疮、脂溢性皮炎等,治以疏风宣散为法,药用野菊花,双花,槐花等气味主升的花类药物。

中焦指膈以下,脐以上的上腹部,中焦可“泌糟粕,蒸津液”,为升降之枢,气血生化之源,治疗原则是“治中焦如衡,非平不安”。发于躯干部的皮肤病,如湿疹、玫瑰糠疹等,治以除湿导滞,健脾利湿为法,用药归经多行脾胃之所,以茯苓、陈皮、枳壳、泽泻等药为主。

下焦指胃以下的部位,下焦可排泄糟粕和尿液,肝肾藏精血,命门原气亦属于下焦,治疗原则是“治下焦如权,非重不沉”。发于下焦的皮肤病,如坠积性皮炎,血管炎等疾患,治以清利湿热凉血为法,用药多以茅根、板蓝根、首乌藤、鸡血藤等根类、藤类气味沉降的药物为主。

5.气血及络病辨证

《灵枢•脉度》中指出,“经脉为里,支而横出者为络,络之别出者为孙”。张介宾指出,“表里之气,由络以通,故以通营卫者”。络脉系统即具有沟通机体内外,调节气血、津液、营卫保持平衡状态的功能。

“久病入络”,慢性顽固性难愈性皮肤病,日久气血痰毒聚集在皮之络脉,痰瘀并阴,积久郁毒,伤及络脉,形成虚滞、瘀阻、毒损脉络的病理变化。络病病因、病机的实质概括言之就是“虚、瘀、毒”。

6.皮肤病的分类辨证

(1)急性泛发性皮肤病:多见于心肝火盛,肝胆湿热或血热等证。

(2)慢性顽固性皮肤病:多见于脾虚湿滞,肝肾阴虚,血虚生风或血燥。

(3)结节性皮肤病:多见于气滞血瘀,气血凝聚,亦有寒湿困脾,肺气不宣,而致痰湿凝滞者。

(4)色素性皮肤病:多见于肝肾不足,肝郁气滞,气血不调。

(5)神经功能障碍性皮肤病:多见于肝郁气滞,心脾两虚,心肾不交,或血虚生风。

(6)痤疮、酒渣鼻等发于颜面的红斑类疾患,多与肺胃蕴热或血热有关。

(7)性传播疾病多与湿热、疫毒、秽浊、虫蚀有关。

(8)出血性皮肤病多与热迫血行或脾不统血有关。

(9)大疱性皮肤病多与心火脾湿或脾湿内蕴有关。

(10)营养或维生素缺乏性皮肤病(藜藿之亏),多由脾胃虚弱,水谷之精微不能气化所致。

(11)先天性皮肤病多与肾精虚损有关。

(12)红斑鳞屑性皮肤病多与血热、血燥、血瘀或风热有关。

(13)小疱性皮肤病多与湿毒、湿热、毒热有关。

7.皮肤病的部位辨证

病在上部多伴有风,病在下部多伴有湿,病发于多皮、多筋、多骨、少气、少血处,如手背、头皮、小腿胫前等部位时,多伴有血瘀。

心之华在面,心气旺盛,血脉充盈,则面部红润有泽;心气不足,则面色白、晦暗;血虚则面色无华;血瘀则面色青紫。肺之华在毛,肺气盛则皮肤致密,亳毛光泽,抵御外邪侵袭的能力较强;若肺气虚,则皮毛憔悴枯槁,多汗和易于感冒。脾之华在唇,口唇的色泽是否红润,是全身气血状况和脾胃运化水谷精微功能状态的反映。肝之华在爪,肝血充足,则爪甲坚韧明亮,红润光泽;若肝血不足,则爪甲软薄,枯而色夭,甚则变形脆裂。肾之华在发,“发为血之余”,精血充盈,则发长而光泽;精血虚衰,则头发枯萎,发白而易于脱落。

8.皮肤病的症状辨证

(1)痒的辨证

1)风痒:“风病善行而数变”,风痒发病急,游走性强,变化快,痒无定处,遍身作痒,时作时休。

2)湿痒:主要表现为水疱、糜烂、渗出、结痂,浸淫四窜,缠绵不断,病难速愈。“聚者一寸,散者一尺”,“湿为重浊有质之邪”,“湿性缠绵日久,病难速已”。舌苔白腻,脉多沉缓或滑。

3)热痒:皮肤潮红肿胀作痒,灼热,疼痒相兼,伴口干渴,大便干,小便黄,遇热尤甚,舌质红,舌苔薄黄,脉弦滑或数。

4)虫痒:痒疼有匡,痒若虫行,多数部位固定,夜间更甚。

5)血虚痒:皮肤干燥,粗糙,肥厚,脱屑,角化,瘙痒剧烈,病程长久,多见于老年人。舌质淡,脉沉细或缓而无力。

6)阴虚痒:病程长久,瘙痒剧烈,多见于老年人。多伴有口干舌燥,大便秘结,小便黄,手足心热。舌质红,少苔、无苔、剥苔或黑苔,舌质嫩瘦,脉细数。

(2)痛的辨证

“不通则痛,痛则不通,不荣则痛,久病入络”,气血壅滞,阻塞不通,肌肤失于荣养而致疼痛。

血瘀多疼有定处;气滞多疼无定处;热疼多皮色炽红,灼热而疼;寒疼多皮色不变,不热而酸疼;虚疼多喜按喜温;实疼多拒按喜凉。

(3)脓的辨证

脓质稠厚,色泽鲜,略带腥味,为气血充实;脓质如水,其色不鲜,其味不臭,为气血虚衰;脓稀如粉浆污水,夹有败絮状物,腥秽恶臭,为气血衰败,伤筋蚀骨之兆。脓由稀转稠为正气渐复,由稠转稀为气血衰败。

9.皮肤病的皮损辨证

走窜无定,时隐时现者为风邪,色红者属风热,色深红者属血热,色暗红者属血瘀,色白者,属风寒或血虚受寒。

(1)斑;斑色红,压之退色,多属气分有热;压之不退色,多属于血分有热;斑色紫暗多属血瘀;斑色黑褐多属肝肾亏虚;斑色白多属气滞或气血不调和。

(2)丘疹:红色丘疹自觉灼热瘙痒,多属心火炽盛,外感风邪;慢性苔癣性丘疹,多属脾虚湿盛;血痂性丘疹,多属血虚阴亏或血虚风燥。

(3)水疱:红色小水疱多属湿热;大水疱多属湿毒或毒热;深在性小水疱,多属脾虚湿蕴或寒湿凝滞。

(4)脓疱:属毒热。

(5)风团:红色风团属风热;白色风团属风寒或血虚受风。

(6)结节:红色结节属血热、血瘀;皮色不变的结节属气滞、寒湿或痰核流注。

(7)鳞屑:干性鳞屑多属血虚风燥,肌肤失养;油性鳞屑当属湿热。

(8)痂皮:浆痂为湿热;脓痂为毒热未尽;血痂为血热。

(9)糜烂:糜烂渗出多属湿热(湿疡);糜烂结脓痂系湿毒(湿毒疡);慢性湿润性皮肤病属脾虚湿盛或寒湿(顽湿疡)。

(10)溃疡:急性溃疡红肿疼痛为热毒;慢性溃疡,平塌不起,疮面肉芽晦暗属气血虚弱之阴寒症;疮面肉芽水肿为湿盛。

二.外治特色疗法

1.湿敷法

(1)冷湿敷

方法:取6~8层脱脂纱布,浸湿药液,轻轻绞干,然后将湿敷垫敷于患处,每次20~30分钟。

作用:消炎、收敛、清洁、保护。

适应症:急性湿疹和皮炎有肿胀、糜烂渗出的皮损。

(2)蒸发罨包

方法:将脱脂棉垫放入药液,加热煮沸,略加绞拧,趁热敷于患处,以包后药液不溢流为度。上盖以有针刺小孔的塑料薄膜,外加绷带,每2-3小时交换一次。

作用:止痒、消炎、收敛、保护糜烂面、药物易吸收。

适应证:急性湿疹或其他急性炎症皮肤病,渗出著,瘙痒剧烈时;亚急性皮肤炎症,局部血行不畅,且有瘀血时;慢性溃疡如有脓性分泌物或肉芽不新鲜时。

(3)邮票贴敷法

以100ml生理盐水兑8万庆大霉素为溶液,单层纱布蘸上液敷于患处,可消炎、收敛、保护糜烂面。应用于水疱、大疱性及糜烂渗出性皮肤病患者。

2.拔膏疗法

种类:黑色拔膏棍、脱色拔膏棍、稀释拔膏棍

药物组成:

群药类:鲜羊蹄根梗叶(土大黄)、透骨草、马前子、苦杏仁、斑蟊等

药面类:白芨面,藤黄面等。

用法:用胶布保护正常皮肤,将制成的药棍一端热熔后快速烙贴或滴于患处,或将膏药熔后摊于布片上,热贴患处。每3-5天换药一次,10次为一疗程。

功用:杀虫、除湿、止痒、拔毒提脓、通经止痛、破瘀软坚

适应证:带状疱疹后遗神经痛、多发性毛囊炎、结节性痒疹、疣、鸡眼、胼胝、甲癣颜面盘状红斑狼疮、白癜风、圆形脱发、硬皮病、黧黑斑、聚合性痤疮等。

3.熏药疗法

以群药共碾粗末。用较厚草纸卷药末成纸卷,燃烟熏皮损处。每日一至二次,每次5-30分钟。

(1)癣症熏药方

方药组成:苍术、黄柏、大枫子、松香等

功用:除湿祛风,杀虫止痒。

适应证:神经性皮炎(癣症)、慢性湿疹(顽湿疡)、皮肤淀粉样变(松皮癣)、皮肤瘙痒症(瘾疹)。

(2)回阳熏药

方药组成:肉桂、炮姜、白芥子、白蔹等。

功用:回阳生肌,益气养血。

适应证:久不收口之阴疮寒症、顽固性瘘管、顽固性溃疡、慢性汗腺炎所致瘘管、结核性溃疡(鼠疮)、踝关节结核(穿踝瘘)。

4.黑布药膏疗法

药味组成:老黑醋五斤、梅花冰片、蜂蜜等。

用法:熬制而成的药物厚敷患处(约1-3毫米厚),不要用金属器械涂药,上用黑布敷盖,换药前用茶水清洁皮肤,2-3天换药一次,对化脓性皮肤病可每日换一次。

功用:破瘀软坚。

适应证:瘢痕疙瘩(锯痕症)、乳头状皮炎(肉龟)、疖、痈、毛囊炎初期。

5.药捻疗法

药捻又称药线,是用棉纸、棉花、丝线等裹药或蘸药制成线状,或直接用药粉加水搓成细条而成。

功用:引流窦道、瘘管及脓肿。

用法:按需要长度剪成小段,用镊子夹持插入伤口内,至底部稍提出约半公分。

(1)甲字提毒药捻

药味组成:什净轻粉、京红粉、冰片、琥珀等。

功用:化腐提毒生肌。

适应证:痈疽疮疡已溃,流脓流水或成瘘管者。

(2)甘乳药捻

药味组成:炉甘石、赤石脂、乳香等。

功用:收敛伤口,生肌长肉。

适应证:久治不愈的窦道、瘘管。

(3)京红粉药捻

药味组成:京红粉。

功用:化腐提毒。

适应证;阳症窦道、瘘管,脓疡脓毒未净。

6.胶布反缠治疗嵌甲法

嵌甲症多是大拇趾甲的侧缘长入甲皱襞。嵌甲严重时可引起甲沟炎。

操作方法:修除长甲,剪去甲嵌入处的厚皮及趾甲,甲缘软组织间垫入甘乳药捻,软组织处外搽化毒散膏,用胶布将软组织向远离趾甲的方向包扎。

7.引血疗法

引血又称刺血、刺络。是针刺于络脉,并使之出血的一种方法。

适应证:属阴证、虚证、寒证的锁口疮(慢性下肢溃疡)。

锁口疮的辨证要点:锁口疮的辨证要点:病程长达数月或数年;好发于多皮、多筋、多骨、少气、少血的胫骨内外侧;疮面既不扩大也不缩小,经久不愈合;疮面周边可见形似橡皮圈灰白色厚坚皮,赵老称之谓“锁口皮”;疮周乌黑僵硬,瘀斑沉着,肉芽晦暗,脓汁稀少;局部有紧压感,但无明显痛痒。

操作方法:创面周围皮肤常规消毒,用镊子酌量去掉疮口边缘锁口皮。取三棱针(银制者为佳)沿疮周瘀斑处快速垂直啄刺。刺法由疏至密,由浅至深,针距1-3分,以拔针见血如珠为度。每周引血两次,连用数周,待创周暗紫色瘀血斑转至红色止,引血疗法毕,疮面覆盖硃红纱条。

禁忌证:无锁口皮者不用;疮面塌陷者不用;创周无紫色瘀斑不用。

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印利华
印利华 主任医师
泰兴市疾病预防控制中心皮肤病防治所 皮肤科
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