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王林俊 三甲
王林俊 副主任医师
江苏省人民医院 普外科

全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建方式的争议与共识

食管胃结合部(esophagogastric junction,EGJ)是指食管和胃交界处的解剖学区域。东西方对这一区域的定义有争议。日本胃癌联合会认为EGJ为食管胃交界上下2cm的区域[1],而西方认为EGJ为食管胃交界上下5cm的区域。肿瘤中心位于食管胃结合部的肿瘤称为食管胃结合部肿瘤,其中以食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction, AEG)为主。近年来,全球食管胃结合部肿瘤的发病率呈现上升趋势。美国国家癌症研究所(surveillance, epidemiology and end results, SEER)项目数据显示:AEG发病率近35年来增长近2.5倍,约2/10万左右[2]。日本国立癌症中心医院数据显示:从20世纪60年代至21世纪初,AEG发病率上升了7.3%[3]。在我国,华西医院胡建昆教授的统计结果显示:20年来AEG从20世纪90年代初的22.3%增加至35.7%[4]。南京医科大学第一附属医院统计结果显示:AEG占所有胃腺癌的 35.67%(746/2091)。江苏省人民医院普外科王林俊

食管胃结合部肿瘤的分型方法很多,目前应用最为广泛的是1987 年德国学者Joerg Ruediger Siewert提出的Siewert分型。该分型方法分为Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。以手术治疗为主的综合治疗目前是食管胃结合部肿瘤治疗的总体策略。日本胃癌指南第四版建议:早期AEG(cT1N0),如可保留一半以上的胃,可行近端胃切除;进展期AEG,建议行全胃切除[1]。

近年来,随着早期食管胃结合部肿瘤的发病率升高,腹腔镜技术在食管胃结合肿瘤中的应用也越来越多。消化道重建不仅是腹腔镜胃癌根治术中的难点,还关系到患者术后的生活质量。全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建根据胃切除范围分为全腹腔镜下近端胃切除后消化道重建及全腹腔镜下面全胃切除术后消化道重建。这两类重建方式又分有不同的术式。其中部分消化道重建方式的功效仍然存在争议,如何在众多消化道重建方式中选择最佳术式也一直是临床工作中的热点问题。同时,随着研究的深入,食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建方式也达成了部分共识。本文将全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建方式的争议与共识进行归纳总结,以供广大同道参考。

食管胃结合部肿瘤的胃切除范围一直以来是学术界争议的热点问题之一。根据Siewert分型来说,Siewert Ⅰ和Ⅲ型的争议较少。Siewert Ⅰ型AEG 应行食管次全切除加近端胃切除术,而Siewert Ⅲ型AEG 建议参照《日本胃癌指南》的规定行全胃切除术。但Siewert Ⅱ型究竟是行近端胃切除还是全胃切除,以及食管的切除范围,至今仍无定论[5]。

影响Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤是行近端胃切除还是全胃切除的主要因素有:1.大弯侧和幽门上、下区域淋巴结的转移率。2.两种胃切除方式对患者术后生活质量的影响。黄昌明等研究认为全胃切除术治疗食管胃结合部肿瘤的远期疗效好于近端胃切除术,但是全胃切除后失去了胃对食物的潴留和搅拌作用,会导致体重下降及贫血等并发症[6]。Mine 等研究发现,肿瘤远端距离齿状线≤30 mm,大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移发生率<2.2%,当肿瘤远端到齿状线>50 mm,淋巴结的转移率则达到20.0%。因此,建议胃的切除范围可以根据肿瘤远端到齿状线的距离来决定,肿瘤远端距离齿状线≤30 mm 可行近端胃切除,而>50 mm 则建议行全胃切除[7]。Haverkamp等分析了10 项食管胃结合部肿瘤的临床研究,结果显示远端食管联合近端胃切除和全胃切除治疗食管胃结合部肿瘤的肿瘤学的评价相似,但是全胃切除的患者术后长期生活质量更高[8]。Paul等研究表明近端胃肿瘤行近端胃切除患者的术后生活质量远不如全胃切除的患者,认为对于大多数近端胃肿瘤的患者,近端胃切除并不是最佳的手术方式[9]。笔者认为,近端胃切除未能成为Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤的主要手术方式之一不是肿瘤学根治的原因,而是近端胃切除术后严重的反流、恶心等症状严重影响患者术后生活质量。

在我国,食管胃结合部肿瘤以Siewert Ⅱ型和Ⅲ型为主[4],因此,全胃切除目前仍然是食管胃结合部肿瘤的主要手术方式。近端胃切除适用于早期食管胃结合部肿瘤,目前应用相对较少,尤其是全腹腔镜下近端胃根治术仅在国内少数几个中心开展。笔者认为,能否通过改进消化道重建的方式预防近端胃切除术后反流性食管炎的发生是影响近端胃切除成为早期食管胃结合部肿瘤主要手术方式之一的重要因素。如何降低腹腔镜下近端胃切除术后反流性食管炎的发生将成为未来研究的热点。

全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建根据应用吻合器械的不同分为管型吻合和直线型吻合。两种吻合方式究竟孰优孰劣,长期以来学者们众说纷纭。所剑教授认为:直线型吻合具有无须荷包缝合、吻合口直径较大、不受食管和小肠直径限制等优点。直线型吻合的缺点主要是需要保留较长的食管下端,切缘受到限制,故不适用于食管切除线较高的病人[10]。李国新教授认为:应用管型吻合器行腔内食管空肠端侧吻合更容易掌握;全腹腔镜下直线型吻合在技术层面上是可行的,效果和管型吻合相当。直线型吻合器具有体型优势,能通过常规12mm trocar 进出腹腔,避免增加额外的辅助切口;同时由于直线型吻合器钉仓的长度具有可调整性,相比于圆形吻合,吻合口大小通常不受食管直径的限制,能保证充分的吻合口宽度。其弊端在于:(1)当吻合平面高于食管裂孔时,操作在狭窄的胸腔内进行,视野容易受到限制。(2)空肠臂的牵拉及折叠,可能会增加吻合口的张力。(3)吻合平面较高时,会增加关闭共同开口的难度[11]。苏向前教授认为:全腹腔镜下直线型吻合避免了管型吻合时放置砧座的复杂程序,可明显缩短吻合时间;且直线型吻合不受食管或空肠管径的限制,可获得更大的吻合口直径,从而降低术后吻合口狭窄的发生率。从微创的角度看,直线型吻合不需辅助小切口,完全在腹腔镜直视下完成全部操作。因此,直线型吻合在某种程度上更加微创,更适宜应用于全腹腔镜手术。管型吻合的不足之处在于,吻合器主体无法通过trocar进入腹腔,须关闭气腹,行辅助小切口才能置入,从而降低了手术的流畅性和观赏性,也是当今外科医生更愿意选择直线型吻合的重要原因[12]。孙益红教授认为:腹腔镜内食管空肠吻合采用管型吻合的原因有二:(1)基于大量开放手术全胃切除食管空肠端侧吻合的成功经验。(2)腹腔镜下线形切割缝合器开发较晚,在其推广应用之前,采用圆形吻合器吻合实际上也是机械吻合的惟一选择。管型吻合保证了最小的吻合口张力,适用于较高位置的食管空肠吻合。近年来,随着腹腔镜下线形切割缝合器的推广使用,直线型吻合的应用日益增多,其优势也逐渐显现。与管型吻合相比,直线型吻合不仅易于在狭小空间内进行,而且对手术视野影响较小,尤其适用于高体重指数(BMI),术中显露困难的病人[13]。

笔者根据近年来应用腹腔镜下管型吻合和直线型吻合的经验体会认为:管型吻合能够获得较高的切缘,适应症较广,能够适用于各种分型的食管胃结合部肿瘤。直线型吻合的全过程均可在腹腔镜下完成,是真正意义上的全腔镜下吻合;主要适用于Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤,部分技术成熟的中心也在尝试应用于Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤[14]。需要注意的是,直线型吻合的吻合口大部分位于膈肌以上,一旦发生吻合口瘘,易造成严重的胸腔或纵膈感染。

综上所述,作为全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建的两种主要技术,管型吻合和直线型吻合各有其特点。施行手术的外科医生宜同时掌握这两种技术,充分了解两种吻合方法的特点和利弊,扬长避短,结合病人的情况,选择最合理、最熟悉的重建方法,确保手术的疗效和安全。

全腹腔镜下近端胃切除后的消化道重建方式分为传统的食道残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。多项研究表明近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%-32.4%[15-18]。反流性食管炎严重影响患者的术后生活质量,也成为临床上近端胃切除后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。

全腔镜下近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有Side overlap吻合, 双通道吻合(double tract reconstruction,DTR), 双肌瓣吻合(double flap anastomosis, DFA)。 目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。

1.双通道吻合 1988年,日本学者Ajkou率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除后的消化道重建方式[19]。该术式在离断近端胃后,先行食管空肠Roux-en-Y吻合,然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10cm左右的空肠行端侧吻合。该术式食物通过食管空肠吻合后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠,故称为双通道吻合。该术式在残胃和食管之间间置了10cm左右的空肠,理论上可减少反流性食管炎的发生[20]。缺点是吻合口较多,操作复杂。Ahn回顾性分析了43例行腹腔镜下近端胃切除双通道吻合的患者,发现术后Visick分级II级的反流症状占4.6 %[21]。Kim等对比分析了92例腹腔镜下近端胃切除双通道吻合的患者和156例腹腔镜下全胃切除的患者,发现了近端胃切除双通道吻合的患者术后发生Visick分级II级的反流症状为1/92,全胃切除患者术后发生Visick分级II级的反流症状为3/156,而近端胃切除双通道吻合的患者术后营养状况优于全胃切除患者[22]。笔者所在团队研究发现近端胃切除双通道吻合术后反流状况明显优于近端胃切除单纯食管胃吻合,而近端胃切除双通道吻合术后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于全胃切除患者。

2.双肌瓣吻合 2016年,Kokudo等首先报道应用双肌瓣吻合完成腹腔镜下近端胃切除后食管胃吻合[23]。该术式在离断近端胃后,于切缘下方3-4cm切开残胃的前壁浆肌层,形成两个大小约2.5×3.5cm大小的肌瓣,然后在此“窗口”的下缘切开粘膜层,将食管切缘与粘膜行吻合,最后将两肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。此法增加了食管下端的压力,有利于减少反流性食管炎的发。笔者率先在国内应用此术式,笔者认为该术式预防术后反流性食管炎效果确切,但是需注意控制肌瓣的张力,如肌瓣的张力过大,会导致吻合口狭窄或梗阻。因此,我们建议术中应常规行胃镜检查,以检查吻合口的大小及通畅情况。此外,该术式需保留至少5cm的腹段食管,故不适用于侵犯食管下段的肿瘤。

3.Side overlap吻合 食管残胃Side overlap 吻合是日本学者Yoshito Yamashita于2016年首先报道。该术式将残胃固定在左右膈肌角处,重建人工胃底,然后用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合,在击发时闭合器时逆时针旋转,使得食管背段呈活瓣形状覆盖于吻合口,当人工胃底压力增大时吻合口呈现闭合状态,从而起到抗反流作用。文献报告该术式术后反流性食管炎发生率10%[24]。笔者认为该术式操作简便,吻合时间短,术后恢复快。到目前为止,在术后随访过程中未出现反流性食管炎症状。但是,目前开展该吻合方式的病例尚少,因此仍然需要更高级别的研究证据来证实其有效性。

全腹腔镜下近端胃切除消化道重建适用于早期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部肿瘤,难点在于如何减少术后反流性食管炎的发生率。双通道吻合抗反流作用较确切,双肌瓣吻合、Side overlap的抗反流作用仍然需要进一步的研究。双通道吻合、双肌瓣吻合操作相对复杂,而Side overlap简单易行。

全腹腔镜下全胃切除是食管胃结合部肿瘤的主流手术方式。全腹腔镜下全胃切除后消化道重建的方式通常采用食管空肠Roux-en-Y吻合。如何保证食管空肠吻合口的安全,降低吻合口相关并发症,是临床研究的热点,也是全胃切除后消化道重建中争议最多的问题。

全腹腔镜下食管空肠吻合的方式分为:管型吻合(Orvil法、荷包缝合法、反穿刺法)、直线型吻合(FETE法、Overlap吻合、π型吻合)和手工缝合法。

1.Orvil法 该法由麻醉师协助经口置入OrVil装置,是一种“由上而下”置入抵钉座的方法。它解决了抵钉座置入食管困难的问题。尤其当吻合平面较高时,OrVilTM法由于不需经腹腔放置砧座,具有显著优势。但是该法经口置入,增加了腹腔感染的机会;且抵钉座通过气管分叉水平食管段时易引起食管粘膜损伤[25]。

2.荷包缝合法 该法在食管残端行荷包缝合,然后置入抵钉座,在助手辅助夹持中心杆下,结扎荷包线完成抵钉座固定。该法操作要求较高,如处理不当,易导致食管切缘组织嵌于吻合口之内。Usui[26]等和Kojima[27]等分别应用两种不同的腹腔镜下荷包缝合装置(Endo-PSI、PSD),这些器械降低了荷包缝合的操作难度以及对技术的要求,但是目前国内使用较少。

3.反穿刺法 该法同样采用管状吻合的方法。离断食管后,在下段食管前壁开一小口,将带缝针的抵钉座从食管开口置入,然后将缝针从食管开口上1cm处穿出,拖出抵钉座中心杆,再用直线切割缝合器横断食管,完成抵钉座放置。该法“由下而上”置入抵钉座,避免了复杂的荷包缝合过程,且能够获得较高的切缘。该法还改变了OrVil“自上而下”的抵针座放置方法,避免了经口置入导致的食管粘膜损伤及腹腔污染,费用相对便宜;笔者认为是一种值得推荐的管状吻合方法[14]。

4.功能性端端吻合 1999年Uyama等首次利用腔镜直线缝合器完成了全胃切除后的食管空肠侧侧吻合,这种解剖上的侧侧吻合认为是功能上的端端吻合,因此称为功能性端端吻合[28]。功能性端端吻合是我国开展最早的全腹腔镜下食管空肠吻合方式,也是在我国开展的第一种直线型食管空肠吻合方法[29]。目前在该吻合方法的基础上已经演化成多种新的吻合方式如:π型吻合、Overlap吻合等。

5.π型吻合 该法是在功能性端端吻合的基础上进行了改进,在不切断食管的前提下,于食管的右侧壁开口,自空肠残端逆行插入直线切割缝合器,然后提至食管右侧,与食管行侧侧吻合,再通过直线切割缝合器同时切断食管和空肠残端。因吻合后的吻合口的形状似“π”,称为π型吻合[30]。此法简化了操作步骤,缩短了吻合时间,而且可以降低手术成本。笔者认为,小肠系膜较短的患者行该术式时操作较困难,吻合后的π型吻合口的张力较大,易引起吻合口瘘的发生,建议在此处加固缝合。此外,由于吻合前未切断食管,不利于食管切缘的判断;且π型吻合存在逆行蠕动,可能不利于食物的排空[31]。

5.Overlap吻合 2010年Inaba首次报道了Overlap吻合技术[32]。与π型吻合相比,Overlap吻合后吻合口排空顺蠕动方向,更有利于吻合的排空,可能是一种较为理想的全腔镜下食管空肠吻合方式。随着Overlap吻合在国内的应用增多,各个中心为了方便操作,进行了多种改良[33, 34]。笔者在直线闭合器横断食管后,于食管残端闭合线的中间部分用倒刺线缝合两针,间距约1cm;然后利用缝线牵拉食管残端,并在两线之间超声刀切开食管前后壁;空肠提至膈下行空肠与食管后壁直线型侧侧吻合,确保吻合线与食管残端垂直;最后以两个缝线为标记倒刺线连续缝合关闭共同开口。笔者认为经改良后的Overlap吻合操作难度降低,减少了术后并发症的发生,是一种值得推荐的全腔镜下食管空肠吻合方式。

7.手工缝合法 腹腔镜下食管空肠手工吻合是由开放食管空肠手工吻合演变而来。该法的优点是不需要使用吻合器,成本效益高;缺点是耗时较长,对术者的腔镜下缝合技术要求高[35]。腹腔镜下缝合技术熟练的外科医生可推荐使用。

目前,全腹腔镜下全胃切除后消化道重建仍然处于研究阶段,尚无公认的最佳术式。如何保证食管空肠吻合口的安全是全腹腔镜下全胃切除后消化道重建须重点研究的内容。

综上所述,尽管如何选择合适的全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建的方式仍然存在争议,但是笔者认为无论何种重建方式均需符合消化道重建的一般原则:(1)吻合的安全是第一位的(确保吻合血运佳,减少吻合张力,尽量减少吻合口数量);(2)尽量恢复消化道的生理连续性,维持食物的正常生理途径;(3)防止反流性食管炎、反流性胃炎等并发症的发生,减少术后症状;(4)重建消化道的存贮功能,延长食物的排空时间,增加营养物质的吸收[36]。在临床实践中,术者须在遵守此原则的基础上,结合病人自身情况,以病人为中心,审慎、稳妥地选择消化道重建方式。

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王林俊
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