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常余善
常余善 主任医师
徐州市民政精神病医院 精神科

中国抑郁障碍防治指南(一)


1抑郁障碍的概念
抑郁障碍是一种常见的心境障碍,可由各种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。徐州市民政精神病医院精神科常余善
抑郁障碍主要包括:抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10%的患者可出现躁狂发作,此时应诊断为双相障碍。
2抑郁障碍的流行病学及防治现状
2.1国际抑郁障碍流行病学
抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道,由于抑郁症诊断概念及分类上的意见分歧,特别是早期的研究未将单相抑郁症和双相障碍分开,故所报道的患病率和发病率数字相差甚远。1984美国国立卫生研究所(NIH)在其建立的流行病学调查地(epidemiologic catchmentarea,ECA)进行调查,发现抑郁症的终生患病率为4.9%,恶劣心境为3.3%(Regier,1988)。1994年的另一项调查表明,抑郁症的终生患病率17.1%,(其中男性为12.7%,女性为21.3%),恶劣心境为6%(Kessler,1998)。世界卫生组织(WHO,1993)的一项以15个城市为中心的全球性合作研究,调查综合医院就诊者中的心理障碍,发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5%。在10个国家和地区(包括美国、加拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等)的对38 000个体的社区调查,发现各国抑郁症的终生患病率相差悬殊,中国台湾仅为1.5%,而黎巴嫩高达19.0%;年发病率在中国台湾为0.8%,美国新泽西则为5.8%(Myra,1996)。
2.2我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学
20世纪80年代以前,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄,诊断率过低。由于ICD-9及DSM-Ⅲ的问世,修订了心境障碍的诊断标准,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查也显示抑郁障碍的患病率呈现上升趋势。WHO(1993)的多中心全球合作研究中,上海调查表明,在综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.0%,恶劣心境为0.6%。台湾、香港等地华人的抑郁症患病率也较低,台湾人群中抑郁症终生患病率为1.5%(Myra,1996),远低于其他亚洲地区(韩国2倍于台湾地区)。在对中国台湾老年抑郁症患者的23项横切面的流行病学调查资料的综合分析显示,抑郁症的患病率为3.86%,农村的抑郁症发病危险率为5.07%,高于城市的2.61
%,远低于西方国家的患病率(Chen,1999)。
2.3我国抑郁障碍防治现状和任务
2.3.1抑郁障碍对患者(生活质量)及社会的影响
抑郁障碍可显著影响个体的心身健康、社会交往、职业能力及躯体活动。抑郁障碍患者与无抑郁障碍者相比,前者对自身总体健康状况的评价较低,躯体功能受限程度严重。评估抑郁症患者社会功能的两项为期16年的随访研究显示,有25%和11%的患者存在躯体及社会功能的减退。抑郁障碍相关的心理社会功能损害包括:不能上班,工作能力下降、婚姻不和谐以及亲子关系问题等。最重要的是,抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性增高,2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为,15%~25%抑郁症患者最终自杀成功。自杀在青年及老年人中发生率较高,认为可能与酒精和药物滥用率的增加有关。目前研究证实,自杀死亡者中90%~93%患者死前至少符合一种或多种精神障碍的诊断,其中主要是抑郁症,占全部自杀患者的50%~70%。美国的资料显示,抑郁症人群中的年自杀率为83.3/10万,它是一般人群自杀率(11.2/10万)的8倍,中国的年自杀率已达22.2/10万(1993年),并且农村自杀率高于城市3~4倍,尤其是农村年轻女性的自杀率达40~55/10万,其中相当部分系抑郁障碍所致。国内最近的一项研究,对571例自杀死亡者做心理解剖,发现63%有精神疾病,40%为抑郁症(Dhillips,2002)。
2.3.2抑郁障碍的疾病负担
WHO(1993)的全球疾病负担(GBD)的合作研究,分析了1990年、并预测了2020年各国的疾病负担。发现1990年全球疾病负担的前5位排序为:下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、AIDS、抑郁症,抑郁症列第5位;而在15~44岁年龄组的前10位疾病中,有5项为神经精神疾病(抑郁症、自杀与自伤、双相障碍、精神分裂症和酒/药物依赖)。全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别为17.3%、15.9%,高居榜首;抑郁症占伤残调整生命年(DALY)的4.2,抑郁症和自杀占5.9,提示抑郁症、自杀/自伤是精
神障碍中导致疾病负担损失最大的问题,应予以重视。研究还预测,到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。预测从1990年至2020年中国的神经精神疾病负担将从14.2%增至15.5%,加上自杀与自伤,将从18.1%升至20.2%,占全部疾病负担的l/5。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位(20.2%),而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列第3~5位。抑郁症、自杀与自伤,以及老年痴呆的疾病负担明显增加,而抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题(1990年为44%,预测2020年将为47%)。抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点,所带来的后果就是沉重的经济负担。每年抑郁障碍给社会造成的经济损失令人咋舌。美国(1994)总的健康费用中4%用于治疗抑郁障碍,高达430亿美元;其中仅90亿美元(28%)是直接医疗费用,其余340亿美元则是因患者致病或致残后所造成的各种损失。Kir培及Sorensen(1993)在英国所调查的结果显示,抑郁障碍所带来的间接损失高达30亿英镑,占总经济损失的88%.;而直接治疗的花费,如住院费、综合医院或专科医院的就诊费用及家庭看护费等,只是其中极少的一部分。
2.3.3我们面临的任务
近年来,抑郁障碍已成为临床上最常见的一个问题。抑郁障碍如给予及时恰当的治疗,则能提高临床治愈率,但目前诊治的情况不容乐观,对抑郁障碍的总体识别率较低,尤其是在综合医院。WHO的多中心合作研究显示,15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%,中国上海的识别率为21%,远远低于国外水平。大多数抑郁症状并未引起患者、家属及医生的重视,大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视,而抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗/干预率则更低。抑郁障碍具有高复发的特性,近期研究显示其复发率高达80%。因此临床医师要充分认识,及时予以识别和处理,提高对抑郁障碍的识别率,提供不同途径使他们得到及时正确的诊断和治疗,改善其预后,降低直接与间接经济损失。对抑郁障碍的治疗要有针对性,自始至终、全面改善或消除抑郁的核心症状,恢复患者的社会功能(工作、学习、生活),最大限度的减少复发。同时应提高人群对精神健康的重视意识及对精神疾病的正确认识,纠正不正确的看法,消除患者及家属的病耻感,促使患者主动就医治疗。全社会应争取不断改善抑郁障碍的防治,提高患者的治愈率及改善患者的生活质量,降低疾病负
担。
3抑郁障碍的危险因素
抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关,在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的,甚至是决定性的作用,而在另一些病例中许多因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别,同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后。应注意,抑郁障碍所具有的负性情绪往往又会促发其他精神和躯体障碍,而后者又会反过来加重抑郁症状或使抑郁障碍的治疗及预后复杂化。
3.1抑郁障碍发生的危险因素
3.1.1遗传因素
抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病一致率越高,父母兄弟子女发病一致率为12%~24%,堂兄弟姐妹为2.5%。双生子研究发现双卵双生的发病一致率12%~38%,单卵双生为69%~95%;寄养子研究发现患者的亲生父母患病率31%,养父母仅为12%,提示遗传因素起重要作用。在抑郁症患者的调查中发现大约有40%~70%的患者有遗传倾向,即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史。因此抑郁症患者的亲属,特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其遗传方式,目前多数学者认为是多基因遗传。
3.1.2性别因素
成年女性患抑郁障碍的比例高于男性,其比例约为2:1。性别差异的原因可能与性激素的影响、男女心理社会应激的不同以及对付应激的行为模式的不同有关。女性往往较男性生活更为艰难,遇到应激事件更多,常处于负性体验之中,又缺乏有效的应付对策。另外,妇女分娩后由于内分泌的影响也容易引起抑郁障碍。
3.1.3儿童期的经历
儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素。调查发现,以下一些经历与成年后患抑郁症关系密切:①儿童期双亲的丧亡,尤其是在学龄前期;②儿童期缺乏双亲的关爱(例如在儿童期由于父母的关系不融洽、父母分居两地、由于父母的工作或其他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处或全托幼儿园或寄读学校等);③儿童期受到虐待,特别是性虐待;④儿童期的其他不良经历(如长期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等)。
3.1.4人格因素
人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。具体表现为过分疑虑及谨慎,对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注,力求完美,道德感过强,谨小慎微,过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往,过分拘泥于社会习俗,刻板和固执;或表现为持续和泛化的紧张感与忧虑;或在社交场合过分担心会被别人指责拒绝;或在生活风格上有许多限制;或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。
3.1.5心理社会环境
不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响,这些不利的环境可以归纳为:①婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素,离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者,其中男性更为突出;②经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症;③生活事件。重大的突发或持续时间在2~3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。重大的生活事件如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。
3.1.6躯体因素
躯体疾病,特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有:
3.1.6.1恶性肿瘤
恶性肿瘤的患者中抑郁障碍的发生率明显高于一般人群,其原因是多方面的。恶性肿瘤对患者的健康和生命所构成的威胁以及患病以后对患者生活质量和社会功能的影响、抗肿瘤药物的不良反应、手术治疗所致的躯体残缺或生活的不便等,均可以作为抑郁障碍的重要诱因。
3.1.6.2代谢性疾病和内分泌疾病
甲状腺功能减退(甲减)患者可出现心境低落、思维迟缓、动作缓慢、记忆力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、兴趣下降或缺乏、嗜睡等症状,与抑郁障碍相似。甲减患者的思维、情感和行为抑制尤为突出,患者的反应性、警觉性下降,严重者可以出现抑郁性木僵。糖尿病患者中最常见的精神症状是情绪低落,且糖尿病患者人群的自杀或自杀未遂的发生率是一般人群的三倍,因此糖尿病是抑郁障碍发生的重要危险因素之一。在糖尿病患者中所观察到的心境低落有两种情况,一是表现出有心境低落,但不符合抑郁障碍的诊断标准,心境低落对患者的心理及生理影响不大;二是心境低落及相关症状对患者的心理社会功能构成明显的影响,符合抑郁障碍的诊断标准。糖尿病患者容易发生抑郁障碍
主要原因为:①糖尿病相关的饮食限制、增加的自我护理工作量给患者生活带来诸多不便;②患者对可能出现的躯体脏器的损害和并发症过分担心;③糖尿病造成的躯体脏器损害;④糖尿病的某些病理生理改变容易导致抑郁情绪的产生,包括血糖紊乱和神经内分泌的异常。
3.1.6.3心血管疾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病均可作为产生抑郁障碍的危险因素。部分患者可表现出情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、睡眠障碍等;还有的患者可出现疑病观念等。同时,抑郁情绪又会对冠心病的发生发展产生负性影响,包括增加急性心肌梗死患者的死亡率。
3.1.6.4神经系统疾病
帕金森病、癫痫等疾病均容易伴发抑郁。调查表明癫痫患者的抑郁障碍发生率明显高于一般人群,自杀的发生率为一般人群的5倍。最容易出现抑郁的癫痫亚型为强直阵挛发作和复杂部分发作。导致抑郁产生的原因可能有三个方面,一是由于疾病所造成的社会功能受损,生活质量的下降以及社会的偏见所带来的心理问题;二是某些抗癫痫药物,抗帕金森病药物的影响;三是可能存在的共同的神经生物学机制的作用。
3.1.7精神活性物质的滥用和依赖
精神活性物质的使用和戒断都可成为抑郁障碍的危险因素,这些物质包括鸦片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精、镇静催眠药物等。由于酒精使用(饮酒、酗酒)相当普遍,应予特别关注。调查发现,长期饮酒者有50%或以上的个体有抑郁障碍。酒精和抑郁障碍的关系在不同的个体有不同的情况,有的个体是在有饮酒史以前已经存在抑郁,但长期饮酒以后使抑郁更加明显;而对于有的个体来说,是酒依赖出现以后才出现明显的抑郁障碍,因此酒精和抑郁之间的因果关系很难简单界定,但在临床上发现嗜酒
往往和抑郁障碍相伴随。此外,其他精神活性物质如阿片类物质和抑郁障碍的关系也与酒精相类似。
3.1.8药物因素
某些药物在治疗过程中可引起抑郁障碍,其中包括某些抗精神病药物(如氯丙嗪)、抗癫痫药物(如丙戊酸钠、苯妥英钠等)、抗结核药物(如异烟肼)、某些降压药(如可乐定、利血平等)、抗帕金森病药物(如左旋多巴)、糖皮质激素(如强的松)等。这些药物在使用常规治疗量时就可造成部分患者出现抑郁障碍,或使原有的抑郁加重。需提请注意的是,危险因素在许多情况下是共同发挥作用的,例如影响婚姻状况的因素中除了不可抗拒的外界因素外,个体的人格特点也往往影响婚姻关系。在考察抑郁障碍的危险因素时,应具体分析特殊个体存在的问题。证据表明,阳性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的联合作用可使个体发生抑郁障碍的危险显著增高。
3.2抑郁障碍所导致的问题
3.2.1自杀
自杀是有意识的以结束自己生命为目的的行为,结果是造成个体的死亡。自杀是抑郁症的常见后果之一,是导致抑郁症患者死亡的主要原因。中国的自杀率目前为22.2/10万人口,和抑郁障碍有关者占自杀的40%~70%左右。如果只是想到自杀,没有任何行为,这种情况称为自杀观念,有自杀观念的患者常常陷入生与死之间的极度矛盾状态中。如果患者不仅有自杀念头,且已尝试着采取自杀行动,但未造成患者死亡的后果,临床上称为自杀企图。出现自杀企图是一个及其危险的信号,应予高度重视并采取相应的干预措施。如果患者采取自杀行动,且后果业已导致当事人死亡,则临床上称为完全自杀或自杀死亡。有自杀企图历史,特别是有多次自杀企图历史的个体再次自杀的成功率明显提高,预后不良,应特别注意,同时也应让亲属知情。处于青春期和老年期两个年龄组的个体容易出现自杀,在青春期出现自杀企图的情况较多,而老年期自杀率较高。因此以上两个年龄组成为自杀的高危人群。
3.2.2慢性疼痛
慢性功能性疼痛和抑郁障碍密切相关。慢性功能性疼痛可成为抑郁症的重要症状或就诊的主诉,而抑郁症状使各种原因所产生的疼痛症状明显加重。部分慢性功能性疼痛的患者在经正规的抗抑郁治疗后症状得到明显改善或痊愈。有的患者在具有疼痛症状的同时,存在典型的抑郁障碍的症状,而有的患者的抑郁症状不典型。功能性疼痛常成为临床各专业诊断、鉴别诊断的难点和误诊的重要原因。
3.2.3对生活质量和社会功能的影响
见本章2.3.1。
4抑郁障碍的临床评估及诊断分类
4.1临床评估
4.1.1病史
4.1.1.1发病年龄
应注意患者的发病年龄,一般说来,抑郁障碍的发病具有一定的年龄特点,研究发现,青春期、更年期及老年期是三个相对集中的发病年龄段,但发生在其他年龄段的患者也不少见。
4.1.1.2心理社会因素
注意发病前有无心理社会因素,尤其是一些创伤性生活事件,如亲人亡故、婚姻变故、职业变动等。但需要注意的是,一些人在发生所谓的生活事件时业已具有一些症状,即已处于疾病的前驱期。
4.1.1.3躯体疾病
在许多躯体疾病的人群中患抑郁障碍的比例大大增加,调查发现,内科住院的患者中有22%~33%诊断患有抑郁症及相关心理障碍;20%~45%的癌症患者在不同的病程和疗程中发生抑郁或广泛性焦虑障碍;40%的帕金森及33%的中风患者出现抑郁症;约1/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应;22%的晚期肾病患者;37%的脊柱损伤患者;14%~18%的糖尿病患者伴有抑郁症(Stevens,1995)。由此可以看出,抑郁症在患躯体病的人群中相当常见。需要注意的是,临床医生在评定患者时应注意发病前
的心理社会因素及/或躯体因素与临床症状之间的关系,并在制定治疗康复计划时有所考虑。
4.1.1.4既往发作的临床表现
应了解患者以往是否具有类似的发作,一些患者以往可能具有类似的发作。同时要注意以往发作的临床特点、发病年龄、有无诱因等。尤其应注意以往有无轻躁狂或躁狂发作,如有轻躁狂或躁狂发作,则应诊断为双相障碍。此外,医生应同时询问以往发作过程中有无自杀观念及自杀企图,以作为本次诊断评估及制定治疗方案的参考。
4.1.1.5发作的频度
应详细询问并记录以往发作的频度,通常说来,发作的次数越多、程度越严重,往往预示着患者的预后较差。
4.1.1.6既往治疗方法及疗效
如果以往曾经有过类似发作,还需要了解以往采用何种治疗方法、药物的剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等。同时要了解间歇期的社会功能是否恢复到病前水平。
4.1.1.7过去史及个人史
了解患者的过去(既往)史及个人史,尤其注意有无躯体疾病以及治疗躯体疾病的药物,因为一些药物有可能导致抑郁障碍,常见如抗高血压药、抗肿瘤药、类固醇类药等。在个人史方面,要注意患者有无酗酒或滥用药物的情况。此外,了解患者的人格特点对于理解患者的发病及症状特点也有帮助。
4.1.1.8家族史
一些患者可能具有抑郁障碍的家族史,也有些患者家族中有人患有其他精神障碍或有自杀企图或自杀死亡者,应对此作详细了解和记录,并画出家系图。此外,研究发现,如果家族中有双相障碍的家族史,那么,患者最终将出现躁狂发作的可能性就会增加,而对这样的患者,最好采用心境稳定剂等进行治疗。
4.1.2体格检查
对怀疑为抑郁障碍的患者均应做全面的体格检查(包括神经系统检查),以排除躯体疾病的可能,同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。
4.1.3实验室检查
对怀疑为抑郁障碍的患者,除了进行全面的躯体检查及神经系统检查外,还要注意辅助检查及实验室检查。尤其注意血糖、甲状腺功能、心电图等。迄今为止,尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目,但以下实验室检查具有一定的意义,可视情况予
以选择性使用。
4.1.3.1地塞米松抑制试验
地塞米松抑制试验(Dexamethasone Suppression Test,DST):口服地塞米松可抑制下丘脑.垂体.肾上腺素(HPA)的ACTH分泌,测定血浆皮质醇的含量,如含量下降,表明功能正常,为地塞米松试验阴性;如服用地塞米松后血清皮质醇含量不下降,则为地塞米松抑制试验阳性。试验方法为:在晚11点给患者口服地塞米松l mg,次晨8点、下午4点及晚11点各取血1次,测定其中皮质醇含量。如果皮质醇含量等于或高于5 ug/dL即为阳性。此试验的临床实用价值仍有许多局限性:①敏感性不够,只有45%的抑郁症患者为阳性。②特异性也不够,有许多地塞米松抑制试验阳性者并没有明显抑郁症临床表现,而其他精神病患者本试验也可以阳性。但此试验可用于预测抑郁症的复发。
4.1.3.2促甲状腺素释放激素抑制试验
促甲状腺素释放激素抑制试验(Thyrotropin-releasing Hormone Suppression Test,TRHST)被认为是抑郁症的生物学指标。试验方法为先取血测定基础促甲状腺素(TSH),然后静脉注射500 mg促甲状腺素释放素(TRH),以后再在15、30、60及90分钟分别取血测定TSH。正常人在注射,TRH后血清中的TSH含量能提高l0~29 mIU/mL,而抑郁症患者对TRH的反应则较迟钝(上升低于7mIU/mL),其异常率可达到25%~70%,女性患者的异常率更高。如果将DST及TRHST结合一起检查比单独检查可能对抑郁障碍的诊断更有意义。
4.1.4精神检查
4.1.4.1精神检查的一般原则
精神检查医生同患者进行接触与谈话的技巧,是提供诊断依据的重要步骤。在精神检查时,医生应以亲切、同情、耐心的态度来对待患者,消除患者与医生之间的阻碍,建立较为合作的关系,从而得到临床上的第一手资料。另外,医生还要根据患者的年龄、性别、个性、职业、病情和检查当时的心理状况,采用灵活的谈话方式以取得最大的效果。精神检查之前,医生对如何检查及检查那些内容应做到心中有数。首先要熟悉病史,以病史中提供的异常现象及可能的病因为线索,有重点地进行检查。另一方面也不应受病史及某些资料的限制,在检查时还要注意当时的表现及交谈中发现的新情况,进一步探索,做到机动灵活,克服刻板公式化。精神检查分自由交谈法和询问法两种。自由交谈法的优点在于交谈的气氛比较自然,且有的患者为取得医务人员对他的同情,可将其病态内容毫无保留地流露出来,此法也有不足之处,患者往往吐露一些与病情无关的内容,有时会掩盖了医生需要了解的其他情况。询问法虽也常用,但往往会使患者感到是在受医生的“审问”,特别是当问到那些以“是”与“否”来回答的问题时,患者的感触更为明显。询问法检查时,患者回答的内容是否真实须加分析,因为有韵患者是接受了医生暗示,或为了满足医生的要求而回答的,因而,要尽量避免这一弊端。对那些不肯暴露思想的患者,更应循循善诱,注意交谈方法和方式。
临床上可将以上两种方法结合起来进行,这样可取得较理想的效果。这样既能使患者在自然的气氛中不受拘束地交谈,同时,又可在医生有目的的提问下使谈话不致离题太远,做到重点突出。精神检查应在比较安静的环境中进行,尽量避免外界的干扰,家属或亲友不宜在场。为了减少患者疲劳,每次检查最好不超过一小时,住院患者可多次进行。门诊检查时可以相应缩短。时间太长会使患者觉得不耐烦,时间太短则往往得不到需要的资料。精神检查时,医生既要倾听,又要注意察言观色。观察的重要性有时并不亚于谈话。要仔细观察患者的表情、姿势、态度及行为,并善于发现患者的细微变化。通过观察不仅可以发现某些症状(如幻觉),而且还可评估情感反应的性质和强度,有助于判断患者的整个精神状态。医生除倾听和观察患者的叙述是否真实,有无隐瞒,有无新的问题以及如何将检查引向深入外,还应判明各症状之间的相互关系。对于一些口头表达较差而书写能力较好的患者,可以让他书写,也包括入院前的信件及日记等,从
中可发现患者的抑郁心境及其他症状,有时对诊断很有参考价值。
精神检查通常不做记录,但在门诊时由于时间紧迫,可以边问边做记录,但医生仍应注意让患者感觉到自己对患者的谈话很有兴趣倾听,不能让患者觉得医生只顾自己书写病历而对他(她)的谈话漠不关心。
儿童患者进行精神检查时,应该注意儿童的特点,在陌生的环境中,患儿往往和医生不能很好地接触,或者不愿意深谈自己体验,因而要掌握接触儿童的技巧。
对脑器质性患者的精神检查,要特别注意其意识、定向力、注意、记忆、言语、情感、智能及其有关功能如数字的运用等方面的检查。
4.1.4.2交谈技巧
对于怀疑有抑郁障碍的患者进行精神检查时,一定要善于发现患者的情绪症状。由于许多患者在就诊时往往否认自己有情绪症状,反而主诉许多躯体症状,对此应给予足够的警惕。
在检查过程中,医生不要过于性急,要尽可能让患者自己主动诉说症状,尽可能不给予启发诱导。
一般说来,由患者主动诉说出相关的症状对诊断意义更大。
在交谈中,医生要向患者表达对他的关心、同情、尊重,同时显示一定的职业与专业能力,以建立相互信任和良好的医患关系,使患者能够坦诚地和医生进行交谈。医生则要注意在精神检查中确定患者的主要症状,对一些含糊不清的回答,医生须耐心反复询问,直至能够准确地了解患者的回答。如果时间允许,应给予患者一定时间让其自由谈话,并兼用开放式(open-ended)询问和封闭式(dose-ended)询问,以帮助了解更多的信息。对一些通常认为难以回答或让人难堪的问题(如关于自杀的问题,与性有关
的问题等),医生不要回避询问,但在询问的时候要注意方式,并尽量放在谈话的后期进行。需要注意的精神检查结束之前,应让患者有提问的机会并对一些主要问题做出解答,对患者的病情,医生应表示相当的自信与把握,对患者的担忧给予劝慰。
4.1.4.3精神检查的主要内容
即使对于怀疑为抑郁障碍的患者,也应进行全面的精神检查,包括一般表现(意识、定向力、接触情况、日常生活表现等)、认识过程(包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能、自知力等)、情感活动、意志及行为表现等。尤其应注意患者的情绪活动。抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低,习惯称“三低”症状,其中以情绪低落最为重要。典型症状可见早晚有所变动,具有晨重夕轻的变化。在精神检查时应注意如下一些方面:
4.1.4.3.1情绪
情绪低落(抑郁心境,depressed mood)是抑郁障碍的核心症状。患者大多数时候显得情绪悲伤、口角下垂,严重者可以出现典型的抑郁面容,额头紧锁,双眉间呈“川”字形。患者感觉心情压抑、“提不起精神”,觉得自己简直如同“乌云笼罩”,常哭泣,无愉快感。
在情绪低落的背景上,患者的自我评价往往降低,感到自己能力低下,不如别人,什么事也干不好或干不了。与此同时,患者可以产生无用、失望或绝望感,患者感到个人的一切都很糟糕,前途暗淡,一切毫无希望。
部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意义,觉得人生没有意义。不仅没有意义,活着就等于受罪造孽,生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。
4.1.4.3.2兴趣
绝大多数患者会出现兴趣减退(decreased interest:)及愉快感缺乏(lack of pleasure),患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣,即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此,患者常常放弃原来喜欢的一些活动(如体育活动、业余收藏、社会交往等),往往连日常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣,体会不到快乐,行为退缩。
4.1 4 3.3疲劳感、活力减退或丧失
患者感到自己整个的“人”已经垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活)都需别人催促或推他(她)一把,否则就根本不想动。初期患者常常有“力不从心”的感觉,但到了后来,虽然想挣扎着做些事情,但总是坚持不下去。一位患者形象地说自己简直就是“一滩烂泥——扶不起来。”
多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感,且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难,常常不能完成任务。有时,疲劳感也可能与睡眠障碍有关。
还有一些患者出现无助感(helplessness),患者感觉很痛苦,很多患者难于表达。不少患者不愿就医,他们确信医师及其他人对他们的病情爱莫能助,因为他感到与所有其他人都不一样,似乎已经离开了人世间,掉进了深山的谷底,一切已无法挽回,谁也救不了自己。一些患者感到度日如年、极度孤独,与周围人(包括家人)有疏远感。
4.1.4.3.4思维及言语
抑郁障碍患者往往思维活动减慢、言语活动减少。思考过程困难,一些简单的问题也需要较长时间才能完成。决断能力明显降低,变得优柔寡断、犹豫不决,甚至对一些日常小事也难以做出决定。抑郁症患者说话常非常缓慢。由于回答问题需很长时间,且常以简单的言语作答,故与之交谈很困难。
4.1 4 3 5食欲、体重及睡眠
多数抑郁患者表现为食欲减退,他们进食很少。由于进食量少且消化功能差。患者常常体重减轻。也有少数患者表现为食欲增加。大多数抑郁症患者有某种形式的睡眠障碍。可以表现为人睡困难。睡眠不深、易醒,典型表现为早醒。入睡困难的患者常常伴有烦躁、焦虑症状。同样,临床上也可见到少数患者出现睡眠过多。
4 1.4.3.6焦虑或激越症状
很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。患者忧心忡忡、坐立不安,不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。老年抑郁症患者这类症状往往更为突出。
4.1.4.3.7性欲低下
性欲低下在抑郁症患者相当常见,对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏,但此类症状的识别不仅有利于诊断,也有利于全面了解患者的病情。
4.1.4.3.8自杀观念、自杀企图与自杀
由于情绪低落,自我评价低,患者很容易产生自卑、自责,并感到绝望,因此抑郁症患者很容易产生自杀观念,他们脑子里反复盘旋与死亡有关的念头,甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁症患者的自杀观念常常比较顽固,反复出现。在自杀观念的驱使下,部分患者会产生自杀企图,常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等,但其中一些经抢救而脱险,而另一些则有可能自杀死亡。对于曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕,医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。
4.1 4.3.9其他症状
除上述症状外,抑郁障碍还可具有其他多种症状,包括各种躯体不适主诉,常见的主诉包括头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。患者常常因为这些症状到综合医院反复就诊,接受多种检查和治疗,不仅延误诊断治疗,且浪费医疗资源。
由于文化背景、教育程度及个人习惯不同,不同的人对抑郁症的描述可能有所不同,以下一些描述情绪的词语或描述可能提示抑郁症,对此应引起重视(附表2-1,Preskom,:1999)。
常见与抑郁症状有关的词语与描述
患者常用词语
他人的观察与描述
心情不好
悲观
压抑
消极
高兴不起来
懒散
绝望
很沉闷
沮丧
爱哭泣
空虚
喜怒无常
很伤心
没有笑容
很无助
效率下降
对什么都没兴趣
愤世嫉俗
愤世嫉俗关于自杀观念的检查:对于业已表露出抑郁症状的个体,医生一定不要忽略对自杀观念的检查,很多医生在这一点上做得不够,怕自己的问话会冒犯患者,甚至等于是给患者“提了醒”,实际上这种担心都是不必要的。只要医生问得比较策略,大多数患者会对医生的关心报以感激,感到医生真正体会、理解其痛苦的感受。医生可以问:“您是否感到活得很累?您有没有觉得活着没什么意思(义)?”如果患者承认自己觉得生不如死,医生就可以接着问患者有无采取过具体的行动?同样,如果患者的回答是
肯定的,则医生需要进一步询问患者有无具体计划;如果有计划,那么计划内容是什么,有没有采取实际行动等。如果评估发现患者有明显的自杀观念或有强烈的自杀企图,则建议住院治疗。
真诚赞赏,手留余香
常余善
常余善 主任医师
徐州市民政精神病医院 精神科
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