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居建华
居建华 副主任医师
高密市人民医院 普外二科(肝胆、血管外科)

抗生素在肝胆外科疾病中的合理应用

    肝胆系统外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染,如各类肝内外胆管结石引起的胆管炎、肝脓肿等,适当使用抗菌药物是十分必要的。抗菌药物的应用,不仅大大提高了外科感染性疾病的防治效果,而且在增加手术安全、减少手术并发症、扩大手术范围等方面,均起到很大作用。肝胆疾病往往存在肝、肾功能不全,目前此类病人中老年患者发病率明显升高,对抗菌药物的合理应用显得尤为重要。本文将在复习文献的基础上,结合作者的临床经验,对抗生素在肝胆外科疾病中的合理应用进行探讨。

    首先应尽早确立病原学诊断。细菌培养应常规进行,术前培养可提示优势菌群,有助于抗生素的选择;术中、术后培养有助于抗生素的调整,从胆总管中得到的胆汁培养结果最有价值。统计资料显示胆道感染的致病菌主要来自肠道,阳性胆汁培养最常见的细菌是革兰染色阴性大肠杆菌,副大肠杆菌,变型杆菌,肠球菌,粪链球菌,绿脓杆菌和厌氧菌及革兰阳性球菌(如葡萄球菌、溶血链球菌等),其中大肠杆菌检出率约占50%左右。厌氧菌在胆道的培养阳性率达3.5~45%,急性梗阻化脓性胆管炎时其阳性率可达80%。在胆道感染时,约50~70%是多种细菌(包括厌氧菌和需氧菌)的混合感染高密市人民医院普外二科(肝胆、血管外科)居建华

    抗菌药物应用要严格掌握适应征和正确联合应用。可先根据临床诊断推测最可能的病原菌进行经验性治疗,结合药物的抗菌活性,综合考虑药动学特性、药效学、不良反应以及药源、价格等,再根据药敏结果和经验用药的临床效果决定是否进行调整。对于严重感染、多种细菌引起的混合感染,可考虑多种抗生素联合应用。联合用药要注意协同效应,剂量应相应调整,避免增加药物的不良反应和毒副作用。

    抗生素治疗胆道感染,既要考虑病原菌对抗菌药的敏感性,也要注意不同抗菌药物的胆汁分布浓度,理想的抗生素是最有效于对抗胆道致病菌群的,能维持较长时间的较高血药浓度并在胆汁中可能有较大浓度的抗生素或抗生素组合。根据胆道感染多为革兰阴性杆菌和厌氧菌这一现象,临床上应选用针对这类细菌的抗生素。治疗胆道感染常用的抗菌药有:青霉素族、头孢菌素族、氨基甙类、喹诺酮类、硝基咪唑类衍生物以及多肽类抗生素等。

    青霉素族中哌拉西林(氧哌嗪青霉素)及哌拉西林他唑巴坦(康得力)是目前比较理想的抗胆道厌氧菌感染的药物之一,它们在胆汁中有较高浓度,是血浓度的15倍,对脆弱类杆菌有较强的杀灭作用。头孢菌素类是目前临床应用最为广泛的药物。分为四代:第一代有头孢氨苄、头孢羟氨苄及头孢拉定等,主要作用于革兰阳性菌,比第二代和第三代强,对革兰阴性菌作用差,对肾有一定的毒性。第二代包括头孢呋辛、头孢替安等,作用介于第一代和第三代之间,肾毒性较小。第三代包括头孢曲松、头孢哌酮(舒巴坦)、头孢噻肟、头孢他定等,它们对革兰阳性菌的作用不及第一、二代,但有强大的抗革兰阴性菌作用,对绿脓杆菌和厌氧菌也有不同程度的抗菌作用,而且对肾几乎没有毒性。头孢菌素类常用剂量是50~100mg/kg.d。头孢曲松(菌必治),半衰期长达8小时,一次给药血清内有效浓度可维持24小时,是第三代头孢菌素中一次给药后持续有效抗菌作用最长者之一。氨基甙类主要有庆大霉素、丁胺卡那霉素,因其肾毒性、耳毒性,已不作为首选。喹诺酮类包括氧氟沙星、环丙沙星等,主要经肝代谢,从尿、胆汁中排泄,适用于尿路、胆道感染及全身性严重感染。硝基咪唑类衍生物主要有甲硝唑(灭滴灵)、替硝唑及奥硝唑,能选择性作用于厌氧菌株。此外多肽类抗生素以万古霉素为代表,抗菌谱不广,但抗菌作用强,毒性较为明显,肾毒性尤为突出。临床上仅用于敏感菌引起的严重感染,适应征较严格。

    我们对不同胆道疾病选择抗生素的经验是:喹诺酮类加甲硝唑或者第二代头孢菌素类加替硝唑,中重度感染或曾经多次应用抗生素者改用第三代头孢菌素类加替硝唑/奥硝唑。以上用药在细菌培养和药敏结果报告后再根据具体情况调节。

    肝脏是药物代谢的主要器官,在肝内分布浓度高或主要经肝脏代谢灭活的药物,如四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平及二性霉素等,肝功能不全或减低时应避免使用。肾功能不全时,药物排泄减慢,易致蓄积中毒,对于可能引起肾损害的药物应减量使用甚至不用。由于老年患者身体生理的改变,其药物吸收、分布、排泄及不良反应均不同于年轻人,以下特点应予注意:①老年人体内总水量减少,肾功能低下,常规剂量的药物有时也容易造成高血浓度和毒性反应;②老年人体内血浆蛋白减少,常规剂量的抗生素使用后血浆浓度较年轻人高;③体外药敏有效,而实际疗效不定;④应用广谱抗生素,易致肠内菌群失调,引起二重感染

    此外目前临床常用的每日1次静滴给药方法不可取,因为细菌每天有很长时间不接触药物,能继续得以繁殖,每日分次静脉注射的方法明显优于静脉连续滴注,它可使药物在体内经常保持较高的血药浓度和组织浓度,更好地发挥抗菌效能。抗菌药物的疗程因不同感染而异,一般宜用至体温降至正常,症状消退后3~4天停药。严重感染或败血症需要病情稳定后1~2周停药。(此文登载于2009年12月9日高密市人民医院药事办主办《药物与临床》第2期)

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