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陈军 三甲
陈军 主任医师
连云港市第一人民医院 神经外科

急性外伤性硬膜下血肿厚度、中线移位与患者的生存关系

杨小松  付元贵  寇堃  南勇  李永坤  高强  薄义  陈军

作者单位:222000东海县,东海县人民医院神经外科(杨小松  付元贵  寇堃  南勇  李永坤  高强  薄义);222002连云港市第一人民医院神经外科(陈军)连云港市第一人民医院神经外科陈军

作者简介:杨小松,男,主治医师,医学学士,主要从事重型颅脑损伤的临床救治工作。联系电话:13805125330

   【摘要目的 分析急性外伤性硬膜下血肿的血肿厚度、中线移位及其差值在判断患者预后中的作用。方法 回顾性分析95例急性硬膜下血肿患者的临床资料,计算血肿厚度、中线移位及其差值,分析它们与预后的关系。结果 本组患者血肿厚度5-40 mm、中线移位35 mm,两者差值20-35 mm ;48例(51%)死亡,47例(49)存活,存活患者中18例(19)预后良好。分析显示:血肿厚度在17.0 mm、中线移位在15.0mm、中线移位超过血肿厚度2.2 mm的患者生存率为50%; 预后与这些因素之间有显著的相关性。结论 血肿厚度、中线移位及两者差值是判断急性硬膜下血肿患者预后的关键因素,并可作为指导临床治疗的依据。

关键词】血肿;硬膜下; 诊断; 预后

Relatioxship of survival ratehematoma thickness and midline shift in patients with acute subdural hematomas  YANG Xiao-song, FU Yuan-gui, KOU Kun, et alDepartment of Neurosurgery,the Dong Hai Hospital , Dong Hai 222000China

Abstract Objective To estimate outcomes of patients with acute subdural hematomas by analysing the he matoma thickness,midline shift and the differences between them.Methods Ninety-five patients with acute subdural hematoma were retrospectively studied by calculating hematoma thickness,midline shift and their difference with a statistical analysis of Kalparr Nhier,Wilcoxorr Nhnrr Whitney U test .Results The he matoma thickness ranged from 5. 0 to 40. 0 mm and midline shift was from 0 to 35. 0 mm .Among these patients ,51%died and 49 %survived after surgery .18 patients(19%)showed good or satisfactory results .Kalparr Nhier analysis proved that the survival for patients with he matoma thickness approximately equal to 17 mm and a midline shift 15 mm or whose midline shift exceeded he matoma thickness by 2. 2 mm ,the survival rate was 50%.Glasgow outcome scale scores were correlated significantly with these parameters .Conclusion The he matoma thickness,midline shift and their difference provided a database from which criteria could be derived,that is crucial for prognosis estimation.

Key wards】 Hematoma,subdural; Diagnosis; Prognosis

急性外伤性硬膜下血肿患者的预后差,病死率约50%-80%。其预后判断常根据GOS评分,但因患者病情危重,尤其使用镇静剂的患者,GOS评分不准确[1]。头颅CT扫描可较客观地反映颅脑损伤的程度,并可指导临床治疗和判断预后。我们回顾性分析95例急性硬膜下血肿患者头颅CT扫描所显示的血肿厚度、中线移位及两者差值与患者预后的关系,以探讨头颅CT扫描在患者预后判断中的价值。

                  资料与方法

1.一般资料:本组95例单纯性急性硬膜下血肿患者,均有外伤史,其中男性61例(64%),女性34例(36 %);年龄6-74岁,平均(40士18)岁。

2.检测及统计方法:所有患者均行头颅CT检查,CT扫描层厚3 mm。根据CT显示结果计算血肿的厚度(HT)、中线移位(MLS)以及两者之间的差值。血肿厚度计算按颅骨内板至皮质的最大垂直距离,中线移位计算枕内隆凸和额峭的连线与透明隔移动最远点之间的垂直距离,血肿厚度<2 mm者不列入本组资料中。记录患者就诊时的GOS评分(15分6例,14分4例、13分4例、12分3例、11分4例、10分3例、9分2例、8分4例、7分5例、6分16例、5分10例、4分16例、3分18例)及入院10 d末的GOS评分。计算中线移位和血肿厚度之间的差值,因为这比单纯的血肿厚度对预后判断更重要。若为负数,表示对侧半球的占位效应小于血肿差值;若为正数,表示血肿和脑肿胀导致中线向对侧移位。

3.统计学处理:采用Kaplair 1Vbier、非参数Wiloxoxr Mamr Whitney U检验。

                    结果

1 . CT检查结果:本组患者硬膜下血肿厚度5.0-40. 0 mm,大部分为(74例,78 %) 10.0-20.0mm; 中线移位0-35. 0 mm,大部分(60例,63 %)5.0-15.0 mm;两者之间的差值在20 - 35 mm之间。35例(37)血肿厚度超过中线移位,28例(29%)两者相等,32例(34)血肿厚度小于中线移位。血肿厚度:3例患者35 mm,2例30 mm,8例25 mm,17例20 mm,29例15 mm,28例10 mm,8例5 mm;中线移位:2例35 mm ,5例30 mm,6例25 mm,14例20 mm,22例15 mm,18例10 mm,20例5 mm,8例无移位;血肿厚度与中线移位的差值:3例15 mm,5例10 mm,24例5 mm,28例0mm,22例-5 mm ,11例-10 mm,2例-15 mm。

2.临床资料分析结果:本组47例(49)患者存活,其中18例(19%)预后良好(GOS 4或5分),14例(15)中度预后不良(GOS 3分),8例((8)重度预后不良,7例((7)呈植物生存状态(GOS 2分);48例(51%)死亡,其中36例(37)在伤后3 d内死亡。

3.预后分析:生存分析发现患者生存率与年龄、性别之间无相关性。血肿厚度、中线移位与生存率之间有显著相关性(P<0.05)。当血肿厚度达到10 mm时,生存率约75%,血肿厚度在17 mm时,生存率为50%,血肿厚度在30 mm时,生存率降到13%;中线移位15 mm时,生存率为50%,当中线移位超过25 mm时,患者生存率几乎为0;中线移位与血肿厚度之间的差值为负数时,即中线移位小于血肿厚度,若为-5 mm,生存率为64%,当两者之间为+2.2 mm时,生存率为50%。

为了分析血肿厚度中的年龄差异,根据年龄将患者分为6-41(25士10)岁、 42-55(48士12)岁、56 -74(69士9)岁3组。第1组的血肿厚度为(10.8士0. 6) mm;第2组(16.4士1 .2) mm,第3组(17.2士0. 8) mm,三者差异有显著性意义(p<0.05)。

                   

曾有许多临床医师试图根据急性硬膜下血肿患者的临床资料判断其预后,在这些因素中,患者年龄常与预后有关,年轻患者比年长患者更易存活23。 Marshall等[4]报道年龄小于30岁的患者生存率为71%; 然而有人发现年龄大于60岁的单纯急性硬膜下血肿患者比年轻患者预后好,他们认为年龄较大的患者可伴有与年龄相关的脑萎缩,从而缓解了血肿所致的颅内压升高。我们的资料显示患者生存率与年龄之间无相关性。

血肿厚度与患者预后之间的关系已有描述[5]。Lofgrenl[6]比较了急性硬膜下血肿患者的临床征象、血肿厚度与其预后之间的关系,发现血肿厚度超过脑实质的4%~5 %( > 40 mm)时可威胁到患者的生存,当血肿厚度接近脑实质的10%时,患者的生存率为0。我们用Kalpair Me。分析描述血肿连续变化与生存率之间的关系,发现血肿厚度从17 mm增加到30 mm时,患者生存率由50%降到10%。

损伤侧的脑水肿引起中线移位,这种移位使神经元结构受压,因此中线移位与预后之间有相关性[7]。有3组研究发现,患者中线移位在10~15mm时,生存率为50 %[8]。本研究发现中线移位15mm时,生存率为50%,与其结果基本一致。中线移位加大,患者生存率相应的降低。中线移位有一个1A7值,当超过这一1A7值时,脑组织肿胀挤压供应血管,导致脑灌注压突然降低,加重脑损伤,使患者生存率降低。

虽然诸多研究注意到血肿厚度、中线移位与患者预后之间的关系,但忽视了血肿厚度与中线移位之间的关系[9]。我们用两者之间的差值来评估脑水肿程度。因中线移位不仅仅是血肿的占位效应所致,亦与损伤侧的脑水肿有关。在预测预后的过程中必须考虑到脑水肿的附加占位性损伤。有报道脑水肿是影响患者生存的负性因素[9,10],然而没有对水肿程度进行量化,用中线移位与血肿厚度之间的差值来计算“脑水肿因素”,从而使之量化。本研究结果显示:当中线移位小于血肿厚度时,生存率相对较高;中线移位和血肿厚度相等时,即差值为0时,患者病死率开始升高,此时蛛网膜下腔的容积代偿完全被血肿所破坏;若伴发脑水肿,此差值即转为正数,患者生存率明显下降;当中线移位超过血肿厚度2.2 mm时,患者生存率为50%。

通过本组资料分析提示,血肿厚度超过17.0mm、中线移位达到15. 0 mm时,患者的生存率为50%;中线移位达到25. 0 mm时,患者生存率降为0%。中线移位与血肿厚度之间的差值是一种显著的预后“指标”,差值为负数,生存率相对较高;当两者相等时,生存率显著降低; 若中线移位超过血肿厚度2.2mm时,生存率仅为50%。因此,中线移位、血肿厚度以及它们之间的差值是判断急性硬膜下血肿患者预后的重要指标,并可作为指导临床治疗的依据。

                      参考文献

1 Eisenberg HM, Gray HE,Aldrich EF,et al . Initial CT findings in 753  patients with sever head injury:a report from the 1VIH traumatic coma  data bank. J Neurosurg,1990,73:688-698

2 Haselsberger K, Pucher R, Ayer LM, et al. Prognosis after acute  subdural or epidural haemorrhage. Acute Neurochir( Wien),1988,90: 111一116

3 Kotwica Z,Brzezinski F. Acute subdural haematoma in adults:an analysis of outcome in comatose patients . Acta lburochir(Wien),1993,121:95-99

4 1Vlarshall LF,Toole BM, Bowers SA, et al . The national traumatic coma  data bank:part 2-patients who lalk and deteriorate:implications for treatment J lburosurg,1983,59 :285-288

5 Howard MA,Gross AS,Dicey RG, et al . Acute subdural hematomas:  an age-dependent clinical entity. J Neurosurg,1989,71 :858-863

6 Lotgren J. Traumatic intracranial hematomas:pathophysiological aspects  on their course and treatment. Acute Neurochir Suppl( Wien),1986, 36 :151-156.

7 Kuchiwaki U, Inao S,Furuse M, et al . Computerized tomography in the  assessment of brain shifts in acute subdural hematoma. Zentralbl Neurochir,1995 ,56 :5-11

8 Zumkeller M, Behrmarnn R, Heissler HE,et al . Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma Neurosurgery,1996,39 :708-713

9 Sarabia R, Lobalo RD, Rovas JJ, et al . Cerebral hemisphere swelling in sever head in jury patients. Acta Neurochir Suppl( Wien),1988,42: 40- 46

10 Servadei F,Nasi MT,Giulian G, et al . CT prognostic factors in acute subdural haematomas:the value of the‘worst’CT scan. Br J Neurosurg,2000,14:110-116

 

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