收藏
已收藏
23例巨大和颅底复杂动脉瘤患者，女 13例；男10 例，年龄20－65岁，平均年龄46.7±12岁。7例患者发生动脉瘤破裂，Hunt和Hess分级分别为I级和II级。未破裂动脉瘤16例，其中，以头痛发病者7例，视力减退者3例, 吞咽困难、饮水呛咳2例，面部麻木者1例，颈咽部搏动性肿物者1例，可逆性脑缺血发作(RIND)者1例，大脑脚征（Weber’s sigdron）者1例，。病程从20 d至1年，平均3.4个月。神经影像检查：颈内动脉海绵窦段（C4段）8例，位于床突上段（C1段）6例，位于大脑中动脉M1者3例,位于 M2段者2例，岩骨段（C5段）动脉瘤位于颞下窝者1例。椎基底动脉顶端和大脑后动脉P1段多发动脉瘤2例，椎动脉1例，动脉瘤大小为2.5-6.0cm,平均直径3.4cm。其中19例为梭形动脉瘤，4例为宽颈动脉瘤。术前准备有颈动脉闭塞（OBT）试验、心功能评价、术中脑电图监测。
手术方法：1）移植血管取材：在23例血管搭桥移植中，9例用桡动脉移植搭桥，颅内外血管搭桥取桡动脉长度为18-20cm，2例颅内血管间移植搭桥桡动脉长度为6-8cm，14例用大隐静脉移植搭桥长度约18-22cm。取下的移植血管均用10单位/ml肝素生理盐水和3％的罂粟碱处理，预防血管痉挛，对于桡动脉痉挛明显时，用球囊导管扩张。2）颅内血管吻合: 在桡动脉移植中， 7例颈外动脉分别与4例大脑中动脉、2例大脑后动脉P2段和1例颅内颈内动脉移植搭桥。2颅内段颈内动脉分别与大脑中动脉M2段和大脑后动脉P2段搭桥移植。大隐静脉移植中，分别为颈外动脉与8例颅内颈内动脉（C2）段、5例大脑中动脉M2段和1例M1段搭桥移植。开颅骨板要充分地考虑颅内动脉瘤的部位，建立移植搭桥血管从颈部到颅内的皮下走行通路，将大隐静脉或桡动脉置入皮下通路内，要避免移植血管在皮下通路内扭转和折曲，用8－0缝线做颅内部分的血管吻合。。3）颅外血管吻合：颈部切口，取胸乳突肌前缘，从下颌角外1cm开始向乳突尖部。长约3－4cm,尽可能向上分离颈内动脉和颈外动脉的远端使之足够长，做颈外动脉与颅内颈内动脉搭桥时，应在颈外动脉发出舌动脉分支远端用7—0线与移植血管行端－端吻合或端侧吻合。在颅内、外搭桥完毕后，将动脉瘤近心端和远端的供血动脉结扎和夹闭，阻断动脉瘤的全部血供。对8例有压迫脑神经或颅内占位的颅压高的患者，将动脉瘤切除。术后处理：要观察颅面部皮下走行移植血管的博动，进行术后24小时连续观察，手术后12小时行CT血管造影检查，术后皮下肝素5000单位/8小时，连续3天，以后改口服阿斯匹林80mg/d，用SVGs移植搭桥，需要长期服用。RAG移植搭桥，需要至少服用1年。术后3个月用CT或MR血管造影随访，以后每年一次，观察移植血管的血流和血管形态结构变化，直至5年后可延长血管影像学的随访时间。
结果：7例患者术后头痛消失，2例患者视力明显改善，1例动眼神经麻痹恢复，1例颈部搏动性肿物者症状消失。11例术后脑血管造影检查，11例行CT血管造影检查，1例术后未接受血管造影检查，22例吻合血管畅通，动脉瘤消失，1例术后脑血管造影检查，吻合血管未通。3例术后出现暂时性一侧肢体力弱，肌力在2－3级之间，1个月后完全恢复。1例术后第5天出现脑水肿，经去骨瓣减压后恢复出院。1例术后第7d颅内感染，体温39C°，抗炎治疗后恢复，因脑积水行脑室腹腔分流术，治愈出院。1例术后因吻合口出血，手术区血肿，昏迷，二次手术行吻合口修补，1.5月后意识恢复清醒后出院。1例椎基底动脉瘤先行颞枕开颅，在颈外动脉与大脑后动脉(P1) 段搭桥9天后，在没行椎基底动脉瘤夹闭，因动脉瘤增大压迫，突然死亡。
术后随访：12（52.2%）例患者获得3月-3年的随访，其中，RAG患者3例，SVG患者9例。15例正常工作，1例需要照顾。
讨论
颅内巨大、梭形和颅底复杂的动脉瘤对患者危害较大,约占全部颅内动脉瘤3％-5％，手术夹闭还是血管内栓塞治疗均很困难，高流量血管移植搭桥为其治疗提供了新的方法（1-2），我们通过近4年来的体会总结如下：
1）手术准备：当巨大或复杂动脉瘤考虑移植血管搭桥治疗时，首先要评价的是动脉瘤的供血和输出动脉及累及周围的穿通动脉，同时应观察动脉瘤近端和远端供血动脉动脉硬化、钙化和其它病变，这些影响颅内接受血管的选择和术后的效果。前循环动脉瘤，血管造影应做同侧压颈试验，观察对侧颈内动脉和椎动脉对患侧的侧支循环代偿。椎动脉瘤，要观察两侧椎动脉的血管径的大小，如需要临时阻断优势血流侧椎动脉，要行血管内球囊闭塞（BOT）试验，基底动脉瘤，要观察后交通动脉的存在和血管的直径，必要时，要做压迫同侧颈总动脉的椎动脉造影(Allcock’s test)，进一步观察后交通动脉的代偿。三维脑血管造影或64排三维CT血管造影检查，有助于评价临时阻断颈内动脉后的侧支血流。对经颈部颅内外血管搭桥时，还要观察内动脉颅外段和颈外动脉，了解有否斑块或动脉硬化。选择桡动脉血管移植时，需用血管超声探查尺、桡动脉的血管直径。选择大隐静脉移植，要用血管超声探查出大隐静脉的管径和静脉瓣膜有否病变。与多数报告一致（3、4、5，6），为防止术中脑缺血发生，本组患者均用皮层脑电图监测，另外，对于涉及到脑神经周围的动脉瘤，尚要相关的面、舌咽、副、舌下神经的监测。在血管临时阻断时间超过30分钟时，静脉给予低分子肝素，使凝血时间延长一倍，直到临时血管阻断解除。
2．移植血管的评价与取材：高流量血管瘩桥是指血流量大于50ml/min，主要有大隐静脉（SVG）和桡动脉（RAG），用于颈内动脉、椎动脉和基底动脉阻塞后的血管移植。RAG取才容易，血流量为50-150ml/min，Doppler随访观查到术后脑流量的需要有明显增加。RAG捐献血管主要的不利问题是取材后发生血管痉挛，术中常用球囊膨胀扩张可缓解痉挛血管，但该方法有引起内内皮损伤的危险。当RAG不适合作移植血管时，可用SVG作为移植血管，我们多在小腿上部到大腿下部这段静脉取材，因为该段管径比较一致，分支少，血流量为100-200ml/min。虽然，SVG管壁比脑血管厚，但因缺乏肌层，在承担动脉高流量时，远端吻合口处易发生屈曲，因此，移植血管不宜过长。12岁以下儿童，RAG管径较细，只能用SVG代替。目前尚无有关RAG和SVG脑血管搭桥后的长期通常率比较，但有报告SVG脑血管搭桥第一年，每年比赛率约为1-1.5%，但在冠状动脉搭桥的报告中，RAG 长期开通率优于比SVG和胸廓内动脉(7、8、9)。本组12例随访中，SVG患者为多数，尚未发现移植搭桥闭塞和形态异常，但尚需随访观察。
3．血管吻合和动脉瘤的处理：首先做头颈部皮下通道，将移植血管放入皮下通道。为了便于脑深部血管吻合的操作，我们愿先选择移植血管与颅内接受血管的吻合，一般说来，吻合时间应限制在45 min,最好限制在30 min以内，但对于大脑后动脉和小脑上动脉可控制在50 min以内。当吻合动脉临时阻断后，可提高基础血压20%左右。颅内段采取端——侧吻合，在脑接受动脉上做卵圆形切口，与桡动脉做端--侧吻合，切口直径约3-4mm长,与大隐静脉做端--侧吻合，切口直径约4-5mm长,先将供给血管与接受动脉切口的长径两端缝合，然后，在做间断或连续缝合，如采取连续缝合，开始两针的缝线可紧些，以后两针不要拉紧，以利识别管壁的内膜，避免将对侧管壁缝上，缝合最后一针后，将全部缝针拉紧打结，一侧吻合口缝合后，再缝合对吻合口侧壁，缝合最后一针前，要查看吻合口内壁，避免吻合口狭窄或不通，然后用肝素盐水，完成最后的缝合。桡动脉的临时阻断夹应放置在远端吻合口的2cm 处，大隐静脉的临时阻断夹放置在远端吻合口的2cm处放置。搭桥血管的近端吻合有端--端吻合和端--侧吻合，颈外动脉应尽可能向远心端分离。我们多选择在舌动脉分支的远端，一是可以节省移植血管的长度，二是减少术后颈内、外动脉阻断后颅面部的缺血程度。颈外动脉的近端用临时动脉瘤夹阻断，其远断用10#线双结扎，也可缝扎，要防止术后脱落出血。当对受血动脉有颅内侧支血管代偿时，颅外动脉与移植血管应做端-侧吻合。移植血管与椎动脉做端-侧吻合时，要保护好动脉瘤近断的穿支动脉，在动脉瘤的近心端做永久性阻断，用8-0线间断或连续缝合。用SVG移植，在吻合前修剪静脉应略有张力，以免吻合血流恢复后，静脉扩展和伸长发生扭曲。远端和近端吻合完毕，用Doppler测定移植血管的血流速度和血流量，血流量应不少于35ml，全部血管血流量恢复后，还要观察移植血管的搏动。我们血管吻合后不需要逆转肝素化，以免发生移植血管内血栓。移植血管处的硬脑膜和骨板应充分开放，避免对压迫搭桥移植血管供血。血管血管吻合后，因移植血管的开通和进入动脉瘤内的血流量增加，动脉瘤内压力增大，应立即将动脉瘤供血阻断或旷置。对床突下的动脉瘤，近心端阻断即可。对于床突上颅内动脉瘤，需要动脉瘤远、近端供血阻断，并要保护好供血动脉的穿通支。对于椎动脉动脉瘤，当另一侧正常情况下，应行动脉瘤孤立术。对于累及基底动脉中段动脉瘤，可把近心端得其底动脉夹闭，动脉瘤内血流停止后，动脉瘤内会逐渐形成血栓。对于没有破例的动脉瘤，当动脉瘤颈有穿通动脉时，应在动脉瘤颈的远端夹闭，保持穿通动脉的供血(10、11、12)。。本组1例颈外动脉与大脑中动脉搭桥患者，术后20小时出现移植血管闭塞，急行手术探查，近心端吻合口血栓阻塞拆开吻合口，清除血栓，术后恢复满意。
4）搭桥术中的问题：术后保持移植搭桥血管的畅通是最关键的问题，常见的血管阻塞有两种类型。一是肝素化不够充分，吻合后移植血管内没有血流或最初有血流，继而血流减慢，直至几分钟后停止。这时要检查患者的出凝血时间，确定患者术中已有足够肝素化。二是合口狭窄或阻塞，先探查近心端吻合口，在距吻合口1cm近心端和远心端用临时动脉夹阻断，拆开一针缝线，用肝素盐水冲洗，然后分别瞬间开放近心端和远心端用临时动脉夹，血流恢复后，再将吻合口缝合。如果检查远心端吻合口无回流血，表明远心端吻合口有狭窄或阻塞，再重复检察远心端吻合口。术后充分肝素化3天，恢复良好（13、14）。除围手术期治疗外，本组患者术后患者均给抗凝治疗，对于SVG移植搭桥患者，需要长期服用阿斯匹林80mg/d，RAG移植搭桥，需要至少服用1年。
