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陈军 三甲
陈军 主任医师
连云港市第一人民医院 神经外科

脑膜瘤的外科手术入路及临床效果观察

【摘要】目的总结分析脑膜瘤的手术入路及如何提高全切率,降低手术死残率,改善手术效果。方法回顾性分析60例脑膜瘤病例,采用翼点入路、经额下入路等不同手术入路行显微外科手术治疗。结果术后恢复良好44例(73.3%),好转10例(16.7%),术后新增颅神经损伤4例(6.7%),死亡2例(3.3%),结论根据肿瘤的大小和部位,选择恰当的手术入路,熟悉显微神经解剖关系,熟练应用手术技巧能够提高肿瘤的全切率、降低手术死残率。连云港市第一人民医院神经外科陈军
【关键词】脑膜瘤;显微外科手术;切除
  近年来本科收治的脑膜瘤占同期颅内肿瘤的40.2%,占首位。本文回顾性分析过去8年中以显微外科手术方法切除颅内各部位的脑膜瘤60例,并分析总结了脑膜瘤治疗的手术入路和技巧。
  
  1临床资料
  1.1一般资料1998年10月至2006年10月间以显微外科手术方法切除颅内各部位脑膜瘤的60例,其中男24例,女36例;年龄25-77岁,平均55岁,50岁以上患者为43例。
  1.2临床表现头痛43例,肢体瘫痪14例,呕吐10例,头晕15例,癫痫或抽搐12例,视力下降10例,记忆力下降8例,听力下降5例,意识障碍4例,精神异常4例,失语、步态不稳各2例,嗅觉下降1例。体检时无意中发现2例,外伤后做CT检查时发现3例。
  1.3辅助检查全部患者行头颅CT扫描,肿瘤平扫为稍高密度或等密度,增强扫描病变多均匀,明显强化,边界清楚;全部病例术前能够做到定位及定性,并能了解肿瘤大小及形状和与脑组织的彼邻关系。
  1.4肿瘤大小与分布本组病例中凸面脑膜瘤最多见,为18例(30%),其中右侧10例,左侧8例,18例中额部4例,顶部2例,额颞部、额顶部、颞顶部及颞部各为3例;矢状窦旁脑膜瘤次之,为14例(23.3%),其中右侧6例,左侧10例,14例中矢状窦前1/3处2例,矢状窦中1/3处9例,矢状窦后1/3处3例;大脑镰旁脑膜瘤共6例,位于右侧4例,左侧2例,其中额部和额顶部各2例、顶部2例;多发性脑膜瘤3例,其中顶部对称性肿瘤1例,同侧颞部和顶部各1例,共有6个肿瘤;嗅沟脑膜瘤2例,均偏于左侧;侧脑室三角区脑膜瘤4例,其中右侧者3例、左侧者1例;蝶骨嵴脑膜瘤2例;天幕脑膜瘤4例中左侧者3例、右侧者1例;左侧桥脑小脑角脑膜瘤1例;岩骨-斜坡脑膜瘤2例;枕骨大孔颈1区的延髓及脊髓北侧脑膜瘤2例。肿瘤最小直径2cm最大直径12cm,平均4cm;共切除63块肿瘤,其中圆形8个,类圆形26个,分叶状20个,片状6个及哑铃状3个;具有完整肿瘤包膜者42例,缺乏肿瘤包膜或蛛网膜界面不清者18例。
  
  2手术方法与结果
  2.1手术入路60例患者分别通过不同手术入路切除肿瘤:其中凸面脑膜瘤和侧脑室三角区脑膜瘤22例;翼点入路4例,为岩骨-斜坡脑膜瘤和蝶骨嵴脑膜瘤;经额下入路4例,为嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤;跨矢状线切开入路23例,为大脑镰旁、矢状窦旁及多发性脑膜瘤;乳突后枕下入路5例,为天幕脑膜瘤和桥脑小脑角脑膜瘤;枕下正中寰椎切开入路2例,为枕大孔颈1区脑膜瘤。
  2.2结果行肿瘤全切除53例,次全切除2例,大部切除5例,其中对鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、桥小脑角膜瘤、鞍区斜坡脑膜瘤、天幕脑膜瘤及枕骨大孔区脑膜瘤均行显微外科手术治疗。术后未遗留任何神经损伤而恢复良好者44例,术后仍遗留偏瘫者5例,轻度语言障碍者5例,术后新增颅神经损伤者4例,其中面神经损伤者2例,三叉神经损伤者1例,副神经损伤者1例;死亡2例。
  
  3讨论
  脑膜瘤是一种常见的颅内肿瘤,其发生率仅次于脑胶质瘤而居于第2位。手术完全切除瘤体是治疗脑膜瘤的最有效方法,对于如何选择手术入路,提高手术疗效,我们需根据肿瘤分布及大小等多个因素来进行分析。
  3.1临床症状的特殊性大部分脑膜瘤是长期缓慢发展的良性肿瘤,女性发病多于男性,中老年发病多,本组病例平均年龄较大,同国内外文献报道相近,大部分患者具有慢性头痛病史,所以早期常被误诊为血管神经性头痛,有些患者没有明显的头痛,而首发症状为肢体麻木、无力或轻度多发性硬化及退行性疾病。本组病例中有2例无任何症状,是在体检时发现的,有3例因头部外伤做CT扫措检查时发现。
  3.2手术入路选择凸面脑膜瘤的手术根据其部位按常规开路切除,并无多大难度。矢状窦旁脑膜瘤和天幕脑膜瘤的肿瘤生长点各为矢状窦壁和横窦壁,称之为窦旁脑膜瘤。本组14例矢状窦旁脑膜瘤中9例位于矢状窦中1/3处,该处有支配对侧运动和感觉的中央前、后回中枢神经及2.3根罗粗的回流静脉,术中应尽量保留桥静脉及功能区的脑组织,以便防止术后偏瘫、失语、癜痫等并发症的发生[1],提高生存质量。天幕脑膜瘤通常将脑干推移,但二者之间隔有蛛网膜,术中切除肿瘤时只要将肿瘤始终向处牵拉,注意剥离肿瘤与脑干界面,就可以避免对脑干的机械性损伤。窦旁脑膜瘤的基底与颅底硬膜粘连紧,其大部分血液供应来源于此,也来自大脑前动脉前交通动脉和颈内动脉眼支的1支或2支供瘤血管,由于该供瘤血管短,容易拉断,一旦血管破口,很难止血。这部位的较大肿瘤常将血管神经推移或包裹,增加术中分辨和切除肿瘤的难度。这时应从尚未被包裹的神经血管部位,循着该血管或神经走行仔细分离切除。术中特别要保护好视神经,垂体柄、丘脑下部及基底神经节,如粘连较紧,不可勉强切除该处的肿瘤,可残留少许肿瘤包裹。枕骨大孔区脑膜瘤发病率较低[1],本组有2例,对枕骨大孔区域脑膜瘤的确切界限尚有争论,一般是指自枕骨大孔边缘向下扩展至C1,2,向上扩展至斜坡。手术后效果好坏与否,主要取决于显微外科手术的入路及手术技巧。切除肿瘤时应始终在神经间隙中进行,同时注意保护可能给脊髓或延髓供应血液的每一条细小血管。嗅沟脑膜瘤常源自一侧筛板的脑膜,沿前颅窝底向一侧或双侧发展,也可以向上侵及额叶,向后可达鞍区影响视神经,甚至达Ⅲ脑室前部,压迫丘脑下部。本组2例均采用冠状切口双额骨板开颅,结扎,剪断上矢状窦前端,切开大脑镰,经大脑纵裂分开双侧额极,显露肿瘤。手术切除时先显露肿瘤表面,由前向后分块切除,随时对断面进行充分的止血,保持术野干净。术中要始终注意向前牵拉瘤体,以免压迫或损伤鞍区及丘脑下部的重要结构。侧脑室三人区脑膜瘤由于生长在代偿空间大的脑室,所以出现临床症状时已经生长到较大的程度。本组4例肿瘤直径都在4-10cm间,其中最大者为10cm×8cm×6cm。手术时由顶枕入路较为理想,供瘤血管一般为大脑中动脉分支和脉络膜丛血管,应仔细分离并电烧切断,分块切除过程中始终将肿瘤向外提起,以免术后丘脑及丘脑下部水肿引起一系列丘脑损伤症状。
  3.3手术后处理鞍结节、蝶骨嵴、桥脑小脑角、斜坡及窦旁脑膜瘤术后有肿瘤复发的可能,多数认为与原发半岛斩切除下彻底有关。本组有4例复发,其中鞍结节区1例、桥小脑角区1例及窦旁区2例。为了保护鞍上或脑干的重要神经血管,对于粘连较重的部位可以残留一部分肿瘤;窦旁脑膜瘤的基底一般较重的部位可以残留一部分肿瘤;窦旁脑膜瘤的基底一般较宽并较厚,而术中对瘤床基底部的电烧不够彻底或无法处理侵及窦内肿瘤等,是将来肿瘤复发的主要原因[2]。另外,应尽可能避免脑组织损伤,促进术后功能恢复。应用显微镜可提供充足的照明,术野扩大,可严格按瘤包膜分离瘤体,能尽量保存皮层供血血管和桥静脉,避免术后脑水肿、偏瘫、癫痫等的发生,提高手术全切率[3]。

真诚赞赏,手留余香
陈军
陈军 主任医师
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