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陈军 三甲
陈军 主任医师
连云港市第一人民医院 神经外科

去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床进展

背 

n 院前急救、重症监护的发展及救治指南的推广,救治水平明显提高,但重型颅脑创伤的致死率和致残率仍很高。

n伤后脑水肿等因素引起的恶性颅内压增高,是导致死残的关键因素。

n对于颅内压调节失代偿者,当常规治疗方法失效时,去骨瓣减压术(decompressive craniectomy,DC)是唯一有效手段。连云港市第一人民医院神经外科陈军

去骨瓣减压术分类

nⅠ期预防性减压手术:根据术前影象和/或术中所见,在切除颅内病灶的同时,为防止术后颅内压增高而采取经验性的预防性治疗。

nⅡ期针对性减压手术:伤后或开颅手术后出现病情恶化,CT检查和颅内压监测提示非手术治疗无效的顽固性颅内压增高者。

n对于重型颅脑创伤者,是早期积极采用Ⅰ期DC,还是根据颅内压监测结果行Ⅱ期DC治疗,目前还存在争议。

去骨瓣减压术的指征

n (1)伤后急性神经状态恶化, GCS为3~8分;

n(2) CT扫描有天幕裂孔疝,如中脑受压和移位、桥前池闭塞、对侧颞角扩大;或弥漫性脑水肿;

n(3)保守治疗颅内压持续>30mmHg(脑灌注压<50mmHg)不能得到控制;

n(4) 经颅多谱勒提示患者状态恶化,仅有收缩期血流或收缩期峰波;

n(5)无其他严重合并伤。

去骨瓣减压术的禁忌征

n双侧瞳孔散大、对光反射消失、GCS 3分、脑干损伤和中心型脑疝。

n伤后有严重神经损伤和有迹象提示预后差者(如影象上有脑干损害或者严重弥漫性轴索损伤者),多不主张采用DC治疗。

手术技巧

n目前临床上采用的DC方法存在很大的差异,包括单侧还是双侧减压、颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式、是否采用其他辅助技术等。

单侧还是双侧

 

n单侧DC适用于伤后CT扫描显示脑肿胀主要位于一侧大脑半球、中线结构向对侧偏移者。

n而双侧DC适用于伤后CT扫描显示双侧大脑半球弥漫性脑肿胀、中线结构无明显偏移者。

切口和颅骨去除的范围

 

n标准外伤大骨瓣

n双额骨瓣

n半颅去骨瓣

n双枕去骨瓣减压

标准外伤大骨瓣开颅术(Standard Large Trauma Craniotomy)

n⑴清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;

n⑵清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;

n⑶控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;

n⑷控制颅前窝、颅中窝颅底出血;

n⑸修补撕裂硬脑膜, 防止脑脊液漏等。

标准外伤大骨瓣开颅手术方法

 

n(1)手术切口:起自颧弓平面耳屏前1cm,在耳轮上弧形向后至颞后部,再向上跨过顶后部转向前至额部中线,止于额部发际内;

n(2)骨瓣:颞骨鳞部钻孔后,再行额-颞-顶大骨瓣开颅(12cm×15cm左右),咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴外1/3骨质;顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2~3cm;

标准外伤大骨瓣开颅手术方法

n(3) 切开硬脑膜:从颞前部开始切开硬脑膜, 再作“T”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝;

n(4))缝合硬脑膜和手术切口:颅内手术完毕后,应尽一切可能缝合硬脑膜。

 

 

双额骨瓣减压

n冠状切口,双侧耳屏前发际内。颞肌翻向侧方后;

n骨瓣后缘为冠状缝后3~5cm,前平前颅窝底水平。双侧钻孔分别在切口后缘矢状窦旁、关键孔和颧弓根部,或两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上骨桥,避免静脉窦损伤并有利于硬脑膜悬吊;

n切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方的减压。

 

 

双枕骨瓣优势

n(1)避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险;(2)上矢状窦后1/3,无来自皮层的桥静脉回流,硬脑膜切开后肿胀的脑组织外膨不会引起静脉牵拉损伤;(3)术后患者仰卧状态,借助重力的作用,更有利于脑组织的减压。

硬脑膜的处理

n采用标准外伤大骨瓣者,多数主张放射状切开硬脑膜;

n双额DC时,有学者主张双侧硬脑膜垂直于中线切开,至中线后缝扎矢状窦后将大脑镰切开,这样可使脑组织向前扩张,并有利于双侧压力的平衡。也有采用双额分别“十”字切开减压方法,避免处理矢状窦的操作。

骨瓣减压辅助技术

n颞肌切除或脑叶切除:顽固性颅内高压或者术中发现脑肿胀,以利术后颅内压的控制。

n天幕游离缘切开和颞叶钩回切除:有效解除对脑干的直接压迫并降低幕上下的压力梯度;

n血管隧道技术:避免静脉淤滞和继发性水肿的产生;

n腰池引流:降低颅内压并改善临床状态,7%患者发生脑疝。限定环池可见者,同时有颅内压监测。

减张缝合

n为减少术后脑脊液漏、切口疝和继发性脑损害等并发症,多数学者主张取自体组织(骨膜和/或颞肌筋膜)和/或异体材料行硬脑膜减张缝合。若脑膨出明显,可将颞肌瓣和骨缘硬脑膜减张缝合。

缝合硬脑膜的理由

n减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连;

n减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏;

n减少术后硬脑膜下脑内感染

n防止脑组织从切口膨出,避免脑组织切口疝形成;

n减少术后外伤性癫痫发生率。

标准外伤大骨瓣减压优点

n充分暴露额、颞叶及颅前窝和颅中窝,清除血肿、坏死脑组织,彻底止血;能使脑组织向减压窗方向膨出,以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫。

n减压充分,易使颞叶钩回疝自行回复。咬除蝶骨嵴、颞骨至颅底,可消除对侧裂静脉及大脑凸面静脉的压迫,减轻脑膨出。

n防止脑组织由减压窗呈蕈样膨出,减轻术后脑水肿、脑肿胀。

 

标准外伤大骨瓣减压缺点

n膨出的脑组织在减压窗处嵌顿、静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死,形成脑穿通畸形;

n增加术后癫痫发作,开颅创伤大,对具有严重并发症、生命征不稳定、或老年伤员应慎用;

n脑室脑脊液向减压窗流动,形成间质性脑水肿;

n手术创面渗血进入脑池和脑室,引起脑积水;

n导致脑在颅腔内不稳定,会引起再损伤;

n增加颅内感染、切口裂开机会。

血管隧道技术

n是在骨窗缘下皮层主要回流静脉的两侧,垫上明胶海绵和可吸收缝线制成的垫片,使得回流静脉在骨窗缘不受卡压,从而避免静脉淤滞和继发性水肿的产生。

硬脑膜“网状”成型术

n从理论上讲,如果采用合理的方法减轻或避免窗骨边缘对脑表血管的压迫,即可降低膨出脑组织水肿坏死的可能性。 应用“血管隧道”技术可以基本达到这样的效果。

n硬脑膜“网状”成型术则可以进一步避免脑膨出,避免脑嵌顿。同时,达到脑减压的目的。

 

骨瓣减压疗效评价

nDC能有效地降低颅内压,且骨瓣大小和硬脑膜切开与否,颅内压下降的程度存在明显的相关性。Taylor等在7年间进行的小样本随机对照研究结果显示,DC能改善儿童患者的预后。而成人患者,还缺乏前瞻、随机、对照的研究结果。

影响疗效的因素

n年龄和疗效间存在直接的相关性,年龄≤65岁和>65岁者间,预后差异有统计学意义;而<40岁和40~65岁者间,预后无差异。

n伤后GCS评分越低,预后越差。术前GCS为4~5分组预后不良和恢复良好率分别为96.6%和3.4%,而术前GCS为6~8分者预后不良和恢复良好率分别为65%和25%(p<0.05),结论是术前GCS为6-8分者最适合该术式治疗。

n手术时机 多主张在不可逆性神经损害发生之前进行。

n合并损伤的程度  合并多发伤的TBI者,其预后要比单纯颅脑创伤者差。有、无多发伤死亡率分别为53%和34%。

n并发症  硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、感染和脑梗死等,这些并发症发生影响术后的疗效。

急性颅脑损伤手术中微创原则

n正确的手术方案和操作能为后续治疗创造基本条件,甚至对病人预后具有决定性意义。

n在开颅骨窗部位和大小、颅内血肿清除、脑挫裂伤失活组织切除、脑内出血电凝止血、吸引器的吸力大小等都应该严格按照微侵袭原则。

n最大程度减少对脑组织的侵扰、保护重要的脑区和脑功能、保护主要的脑血管、清除颅内血肿和廓清蛛网膜下腔出血、降低颅内高压、改善脑灌注和脑血流。保持硬脑膜完整性。

n最大程度减轻继发性脑损害,减低死残率、提高急性颅脑损伤病人治疗效果。

展  望

n 尽管迄今为止尚无随机的临床研究证实DC改善成人重型颅脑创伤预后方面,要比最大限度内科治疗更有效,但回顾性总结、非随机前瞻性研究以及和以往对照研究的结果显示,及时DC可改善一部分患者的疗效。在期待前瞻、随机、对照研究结果的同时,多数学者主张对颅脑创伤后弥漫性脑肿胀和顽固性高颅内压者,在常规治疗措施不能有效控制高颅内压时,应该早期、大骨瓣地进行DC治疗。

真诚赞赏,手留余香
陈军
陈军 主任医师
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