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陈军 三甲
陈军 主任医师
连云港市第一人民医院 神经外科

警惕颅内的定时炸弹——脑动脉瘤


国庆中秋双节期间,明星赵本山因脑动脉瘤破裂脑出血紧急住院手术抢救,现已脱离危险。人们关注明星的同时,也更多地关注起脑健康。 连云港市第一人民医院神经外科陈军

脑动脉瘤是以血管破裂导致脑珠网膜下腔出血为主要表现的脑血管疾病。其发病率远比人们想象得高,大约为2%,而0.5%的动脉瘤患者会引起破裂和死亡。目前,随着神经外科技术的进步,该病如能得到很好的治疗,绝大多数患者可达到完全治愈,重返正常的生活和工作。 脑动脉瘤是由于脑动脉局部血管薄弱而形成的瘤样突起,其原理如同汽车内胎磨损后的鼓起。最常见的类型是囊样动脉瘤,通常明确的分为瘤颈、瘤体、瘤顶三部分。梭形动脉瘤较少见,与两端正常动脉无明确的分界。

动脉瘤是如何形成的?

脑动脉瘤起病较隐匿,病因不明确,可能与动脉硬化高血压有一定的关系,也有认为与先天血管发育异常有关。外伤、感染、吸烟,长期饮酒可能为动脉瘤破裂的诱发因素。多数脉瘤患者在未破裂前可无任何症状,少数患有头痛和动脉瘤压迫症状,但大多并非由动脉瘤直接引起。常见表现如下:

●一侧眼睑下垂

●瞳孔散大

●复视

●眼球上后部的疼痛

●局灶性头痛

约40%患者动脉瘤破裂前可有如下征兆:

●剧烈难耐的头痛

●恶心、呕吐

●颈项强直

●视物模糊或复视

●畏光

●意识障碍或昏迷

为什么脑动脉瘤的治疗非常重要?

脑动脉瘤一旦破裂,可导致严重颅内出血(蛛网膜下腔出血),引发突然的剧烈的头痛,患者难以忍受,严重时出现昏迷或生命危险。此时的治疗是防止出血,把破裂的动脉瘤夹闭,破裂动脉漏口堵塞,防止出血,并清除脑内的出血往往患者就得救了。然而,因有较高的再次出血的风险,一般认为动脉瘤首次出血患者死亡率为30-40%,再次出血死亡率为60-70%三次出血死亡率可到达90%以上,生存下来的患者100%的残废,故应尽早治疗,否则危险性极高。

蛛网膜下腔出血也可能产生一些严重后果。血液聚积于脑底可产生脑脊液循环障碍,形成脑积水,通过脑室外引流可以解决,将脑脊液从脑室引流到床边的引流袋里。

血液聚积于脑底还可产生脑血管痉挛。脑血管痉挛多发生于蛛网膜下腔出血后3-14天。血肿刺激血管外壁,从而血管产生强烈的收缩,重者可导致中风。通过药物升高血压可有效治疗脑血管痉挛。也可应用其它方法配合治疗。甚至可以通过导管,应用球囊直接扩开收缩的血管。

因此,动脉瘤破裂后(1-2天)应尽早治疗,以防止再次出血。原则是先升高血压,再行血管痉挛的治疗。

动脉瘤怎么诊断?

应用现在的神经影像技术,如CT、MRI等,诊断未破裂的动脉瘤水平在不断提高。动脉瘤破裂前多无任何症状,动脉瘤破裂出血的确切概率也还不得而知。但一旦动脉瘤被确诊后,其破裂出血的可能性立刻就增加了。

治疗动脉瘤的影响因素:

●动脉瘤的大小

●动脉瘤的部位

●患者的年龄及身体状况

医生可能要求患者做如下检查,以进一步明确诊断。由于患者个体情况不同,因此做一些不同的相关检查是很有必要的。

1MRI

核磁可对全身任何部位可行安全而无创的检查。磁信号从受检者身体穿过,被计算机设备识别转化为影像。然后医生可以看到动脉瘤的影像资料。

2MRA

MRA是应用NRI扫描的同时打入造影剂,然后拍片,通过计算机重建血管的三维图象,可为医生提供动脉瘤与周围结构的解剖关系。

3CT

CT扫描是安全无创的检查方法和筛选方法,应用X线和计算机对脑行薄层扫描,通过不同层面的影像,可以了解脑内的详细解剖结构。医生通过CT可以了解动脉瘤及其血供。

4CTA

CTA可以清楚识别脑内血管。是应用CT扫描的同时打入造影剂,然后拍片,通过计算机重建血管的三维图象,可以清楚识别动脉瘤,在一些神经外科中心,CTA是最为精确的诊断方法。

5、脑血管造影

这是动脉瘤最重要的检查方法。脑血管造影术后,神经影像医生和神经外科医生一起研究造影资料,详细讨论后,确定最佳治疗方案。

脑动脉瘤患者怎么治疗?

大多数脑动脉瘤可选择神经外科手术治疗。最常见的方法是应用钛夹夹闭动脉瘤。还有一部分可行介入治疗,导管经动脉到达动脉瘤部位, 然后塞入弹簧圈,将动脉瘤栓塞。

治疗方法选择的相关因素:

●患者的体质

●动脉瘤大小

●动脉瘤部位

●破裂的风险

动脉瘤破裂后产生的如脑血管痉挛、脑积水、发热等可在ICU得到治疗。少数患者由蛛网膜下腔出血引起的头痛、昏迷、中风、脑积水等可用药物治疗。

患者的一般状况、动脉瘤的大小及部位及一些其它因素决定手术的风险大小。总的来说夹闭动脉瘤的手术风险是很小的(小于5%), 若动脉瘤大或位置深在,则手术风险增加。术后有出血引起昏迷的潜在风险。另外,术中有可能需要输血,为求安全,防止血液传播性疾病,可输自体血。

脑动脉瘤夹闭术是最常用的治疗方法,已经有很长的历史而且对大多数动脉瘤术后效果较好。动脉瘤夹是钛的,可不受MRI、机场安检设备及金属探测器等设备影响。由神经外科大夫率领医疗组行动脉瘤夹闭术。首先需要行全身麻醉。术前麻醉师与患者见面,详细询问病史,并且麻醉师伴随患者手术整个过程。神经外科大夫行显微外科手术,依据动脉瘤所在部位在发际后或枕部做一皮肤切口,取下骨瓣,显露脑内结构,通过脑与颅骨的间隙到达动脉瘤所在部位,并非从脑组织直接穿过到达动脉瘤。在手术显微镜下,仔细从脑组织和正常血管中分离动脉瘤,然后术者在镜下可以清楚识别动脉瘤。然后用瘤夹夹闭动脉瘤。夹闭后血液不能再进入动脉瘤内。然后骨瓣复位固定,缝合切口。显微手术过程很精细,手术效果好,术后醒来感觉有点冷或眼前一亮,患者惊讶的发现手术已经结束,有关手术当天的记忆很少,术后感觉很好。

现在有一种新的方法(栓塞)治疗动脉瘤。用很细的导管通过股动脉到脑内动脉再到动脉瘤,然后用弹簧圈或球囊填塞动脉瘤。虽然应用此方法成功的治疗了很多动脉瘤,但其适应征及手术风险尚待评估。一般该方法不能象手术那样彻底治疗动脉瘤。部分应用此方法治疗的动脉瘤可产生新的出血。术后当日患者要在ICU监护,大多患者术后敌意天转入普通病房,逐步可恢复正常活动。鼓励患者早期活动,但患者可能稍感疼痛,也许只是轻微的头痛。数年以后需要再次行脑血管造影评定栓塞的效果。

伴随血管内治疗动脉瘤的问世提出了动脉瘤治疗随访的概念。应用此方法,有些动脉瘤可能有小的残留,故需要长期随访。第一次术后几个月到数年后行MRI及脑血管造影。未完全栓塞的动脉瘤将来的不能预知后果。随着时间的推移,动脉瘤可以再长或者瘤内的栓塞物压缩变小。通过医生及严密的随访,其情况可以被详细监测。

关于家族相关性脑动脉瘤

大多数动脉瘤不遗传,在家庭中单发。但偶尔,一个家庭有2个或更多人患有动脉瘤。一旦发现家族动脉瘤,家族中其它成员都应行相关检查确诊是否患有动脉瘤。

据估计家族动脉瘤患者出血的可能为10%-20%,家族中其它成员患动脉瘤的几率为10%。研究表明,一旦确定患者动脉瘤有家族遗传,则其发病率及死亡率明显增加。

一旦发现动脉瘤家族相关,则建议该家族所有成员行MRI、MRA、CTA等检查,有经验的动脉瘤专家可给予每个成员恰当的检查。

一旦发现家族另一成员患有动脉瘤,医生应该认真分析患者所有资料,制定最恰当的治疗方案。建议所有患者都治疗,因为家族相关的动脉瘤即使很小,出血的几率也很高,医生可采取低风险高成功率的方法治疗动脉瘤。

 

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