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张军 三甲
张军 副主任医师
山东中医药大学附属医院 创伤骨科

腕管综合征

【摘要】腕管综合征是腕管内的正中神经受压所引起的症候群。主要表现为患手3个半指感觉异常、麻木或刺痛,甚至活动障碍,鱼际肌萎缩。病因有腕横韧带增厚、局部骨折脱位、腱鞘炎、类风湿性关节炎、结核、腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤等。治疗分保守治疗和手术治疗。
【正文】
腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome,CTS)是最常见的周围神经卡压性疾患,也是手外科医生最常进行手术治疗的疾患。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压。

解剖基础

腕管,是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道,桡侧为舟骨和大多角骨,尺侧为豌豆骨和钩骨,背侧为月骨、头状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带,掌侧为腕横韧带,其中有正中神经和9条屈指肌腱通过(屈拇长肌腱,4条屈指浅肌腱,4条屈指深肌腱)。 无论是腕管内的内容物增加,还是腕管容积减小,都可导致腕管内压力增高。

发病原因

腕管综合征的病理基础为经常从事手精细工作、长时间电脑操作及强迫性手臂劳动使手腕处于不适当位置,造成慢性劳损而致腕横韧带、腕骨等正中神经周围纤维骨组织退变、增生使腕管内压力增高导致正中神经受卡压,最常见的导致腕管内压力增高的原因,是特发性腕管内腱周滑膜增生和纤维化,其发生的机理尚不明了。有时也可见到其他一些少见病因,如屈肌肌腹过低,类风湿等滑膜炎症,创伤或退行性变导致腕管内骨性结构异常卡压神经,腕管内软组织肿物如腱鞘囊肿等。

临床表现

腕管综合征在女性的发病率较男性更高,男女比例1:6,女性高发可能与行经期、妊娠期、哺乳期内分泌失调、腱滑膜增厚有关但原因尚不清楚。常见症状包括正中神经支配区(拇指,示指,中指和环指桡侧半)感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状,许多患者均有夜间手指麻醒的经历。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重,如驾车,长时间手持电话、手持书本阅读。部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适,而到后期才感觉拇指,示指,中指和环指桡侧半均出现麻木不适。某些患者也会有前臂甚至整个上肢的麻木或感觉异常,甚至感觉这些症状为主要不适。随着病情加重,患者可出现明确的手指感觉减退或散失。患者可出现大鱼际最桡侧肌肉萎缩,拇指不灵活,与其他手指对捏的力量下降甚至不能完成对捏动作。

诊断要点

1.夜间痛  是CTS的一个较恒定的症状,Phalen于1972年提出的假说认为,夜间休息时腱鞘滑膜内小血管处于充血状态,静脉回流趋缓,产生局部肿胀,腕管内压力继发性增高,引发疼痛,所以很多患者通过摇动腕关节可以缓解疼痛。

2.诱导试验  临床诊断性试验种类很多,其中以Phalen试验(1957)较为经典,原理是屈腕时腕横韧带与屈肌腱间的压力会增高,诱发正中神经分布区感觉异常。具体方法为:让患者将肘部置于检查台上,前臂与地面保持垂直,任由重力作用自然垂腕。如果在60s出现手部感觉异常是为阳性。实际上进行性CTS患者通常在20s即可出现症状。

3.Tinel′s征  是另一种常用的诱导试验,1915年Tinel发现叩击损伤神经的近端会诱发其支配区的麻刺样感觉,并认为这是神经轴突再生的体征。轻柔的叩击腕横韧带如果出现正中神经支配区的麻刺感则为Tinel’s征阳性。具有诊断价值。值得注意的是使用该检查时叩击力度必须适当,过度用力或急剧叩击会出现假阳性反应。因此很多作者都强调“柔性叩击”(soft tapping or light percussion or gentle tapping)。Durkan(1991)通过气囊压迫试验发现150mmHg的压力可诱发87%的经手术确诊患者的阳性征状。此项试验对检查Tinel′s征有参考价值。

疾病治疗

腕管综合征治疗原则:消除病因,尽早消除炎症、水肿,改善局部营养,减轻神经损害,促进神经再生,防止肌肉萎缩,使神经功能、肌力等得到恢复。

非手术治疗:

适用于无肌肉萎缩或去神经支配,但有轻度神经传导异常的轻度腕管综合征的患者。

腕管综合症非手术治疗方法很多,包括支具制动和皮质类固醇注射等。

采用支具制动来控制病情发展,缓解症状。 常用的是预制好的支具,佩戴后腕关节被控制在背伸30度位。但这样的背伸角度会增加腕管内压力。有研究证实,腕管综合症患者腕管内压力增高,腕关节背伸时压力进一步增加。控制症状的最有效体位是中立位。将腕关节固定于中立位,可以降低腕管内压力,但最利于手功能发挥的腕关节位置是背伸30度位。

口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物也是常用方法,尽管可以暂时缓解症状,但皮质类固醇注射不建议常规应用

手术治疗:如果保守治疗方案不能缓解患者的症状,神经长期受压变性,神经缺血缺氧引起麻木、疼痛、蚁走感等异常感觉,肌肉萎缩则要考虑手术治疗。腕管松解减压术是治疗腕管综合征最常用有效的方法,旨在离端腕横韧带,增加腕部容积,减轻正中神经压迫,手术治疗,疗程短、复发率低。

总之,临床上应重视腕管综合征的早发现、早治疗。一旦患者出现相应临床症状,应尽早行电生理检查并及时治疗。轻度腕管综合征患者首选保守治疗,大多可获得良好疗效。对保守治疗无效者应果断采取手术治疗,对症状重、电生理明显异常者则尽早手术治疗,避免发展成完全损伤型腕管综合征。

张军
张军 副主任医师
山东中医药大学附属医院 创伤骨科
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