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孟军 三甲
孟军 主任医师
华中科技大学协和深圳医院 妇科

宫角妊娠(转自“百科”)

宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠,从严格的定义上不属于异位妊娠(也称宫外孕),但在治疗上与异位妊娠(也称宫外孕)有相似处。因宫角部肌组织薄,又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处,血运丰富,孕卵种植在此异常位置,随着孕周增长,宫角肌层变薄,一旦肌层破裂,出血甚多,若诊断延误可危及生命。宫角妊娠较为罕见,治疗多以剖腹手术为主,随着超声技术的提高,以及腹腔镜技术、药物治疗的广泛应用,尤其是血管造影检查技术的应用,为保守治疗宫角妊娠创造了条件。华中科技大学协和深圳医院妇科孟军

宫角妊娠-疾病概述
 孕卵在子宫腔角部、邻近输卵管开口处发育,胚胎组织在宫腔内,称为宫角妊娠。很少见。如早孕时发生流产,常有大出血,如达足月可随时发生子宫破裂,产后胎盘不易剥离,可致大出血,危及产妇生命。妇科检查在子宫的一侧角部明显突起,囊性,有压痛,B超检查胎儿在宫腔内。

早孕时常有下腹痛。如在妊娠早期明确诊断为宫角妊娠,胚胎存活,圆韧带向外侧移位,覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康,可不考虑终止妊娠,继续随访观察。如有急性破裂现象应开腹手术。早孕行人流吸宫,仅吸出蜕膜而无绒毛,或术后突然腹痛,面色苍白有休克或内出血征象;中期或晚期妊娠时,常诉子宫底的一侧腹痛,或无原因突然发生全腹剧烈疼痛,内出血,显示有子宫破裂体征;产后胎盘不剥离伴出血,行人工剥离时感胎盘附着处很高,且偏向子宫侧角部,用力剥时可发生剧烈腹痛及大出血。

宫角妊娠较为罕见,宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的发生率仅占异位妊娠(也称宫外孕)的2.56%-4.2%,与正常分娩比例大约为1:2500-5000。由于在妊娠相对较晚时才发生破裂,导致严重的血液动力学障碍,使孕妇死亡率较高。协和医院1995年1月至1999年11月的病例,仅发现7例宫角妊娠。从孕妇年龄、诊断时的停经时间、症状体征、治疗方法等方面进行了分析。孕妇平均年龄33.3岁,诊断时的停经时间从46天至100天不等。仅一例病人有严重的腹痛和腹腔内出血,其余6例均在未破裂时诊断和治疗。七例患者无一例死亡。治疗方法多种,包括直接诊刮、超声引导下刮宫、腹腔镜下刮宫;宫角切除加输卵管切除;子宫切除。

宫角妊娠的术前诊断率在18.2%~20%之间。过去,治疗多以剖腹手术为主,随着超声技术的提高,以及腹腔镜技术、药物治疗的广泛应用,尤其是血管造影检查技术的应用,为保守治疗宫角妊娠创造了条件。

宫角部肌组织薄,是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处,血运丰富,孕卵种植在此异常位置,随着孕周增长,宫角肌层变薄,一旦肌层破裂,出血甚多,若诊断延误可危及生命。宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠,从严格的定义上不属于异位妊娠(也称宫外孕),由于其治疗上与异位妊娠(也称宫外孕)有相似处。
宫角妊娠-疾病病因宫角妊娠是指受精卵子子宫残角内着床并生长发育,多发生于初产妇。表现为除正常子宫外,尚可见一较小子宫,宫腔内有时可见内膜线。引起宫颈妊娠的原因主要有以下几种。子宫残角为先天发育畸形,系胚胎期苗勒管会合过程中出现异常而导致一侧苗勒管发育不全的结局。

炎症
宫颈炎使宫颈内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能,并使宫颈局部狭窄等病理改变,而使受精卵受阻于狭窄部位,导致宫角妊娠发生。

宫内节育器
宫内节育器是否增加宫角妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论。有可能与宫内节育器种类、人群及观察方法不同有关。但是临床表明,宫内节育器确实可以引起宫角妊娠。

性激素影响
正常情况下雌、孕激素比例恰当,可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔,如果雌、孕激素平衡被破坏,即可导致宫角妊娠发生。

体外受精和胚胎移植
可能是偶发地将胚胎注入宫颈或胚胎自宫腔移行至宫颈时,而宫颈已存在某些病变,不能使胚胎返回宫腔。另外宫颈输送配子也容易发生宫角妊娠。所以,宫角妊娠发生率较自然妊娠为高。

其他输
宫颈病变(如宫颈糜烂等)或宫颈先天性发育畸形(过长、憩室等)、过早或延迟排卵都可造成宫角妊娠。如果在孕早期不发生流产,这些症状到中期妊娠时即消失,事实上宫角妊娠和正常妊娠,在解剖上并无绝对的界限。所以宫角妊娠的发生率将根据患者早孕时极轻微的症状,作进一步检查才能被发现。宫角妊娠(宫外孕)的患者常在妊娠12周左右时,主诉较严重的腹痛,可伴有或不伴有阴道流血,子宫有不对称性增大。
宫角妊娠-疾病病理
 中医认为,宫角妊娠的病理与少腹宿有瘀滞,冲任不畅,或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行至胞宫,在宫颈内发育,以致胀破脉络,阴血内溢于少腹,发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候,有气血虚脱、气虚瘀阻、瘀阻包块。

正常情况下,妇女怀孕后胚胎种植在子宫腔内称为宫内孕,若种植在子宫腔外某处则称宫外孕,医学上又称为异位妊娠。宫角妊娠(宫外孕)部位最多见于输卵管,少数也可见于卵巢、宫颈等处。如输卵管妊娠中存活的孕卵脱落在腹腔内,偶尔还在腹腔内脏器官如大网膜上继续生长,则形成腹腔妊娠。

输卵管内植入的孕卵若自管壁分离而流入腹腔则形成输卵管妊娠流产;孕卵绒毛穿破管壁而破裂则形成输卵管妊娠破裂;二者均可引起腹腔内出血,但后者更严重,常由于大量的内出血而导致休克,甚至于危及生命。

残角子宫往往不能与另一侧发育较好的宫腔沟通,从而使残角子宫以下述两种可能方式受精:一是精子经对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角;一是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床发育。残角子宫肌壁多发育不良,不能承受胎儿生长发育,多数于妊娠14—20周发生肌层完全破裂或不完全破裂,引起严重内出血,症状与输卵管间质部妊娠破裂相似。

偶有妊娠达足月者,分娩期亦可出现宫缩,但因不可能经阴道分娩,胎儿往往在临产后死亡。子宫残角妊娠确诊后应及早手术,电子腹腔镜监护下宫腹腔镜联合切除残角子宫,若为活胎,应先行剖宫产,然后切除残角子宫。
宫角妊娠-病发症状
宫角妊娠是指受精卵种植在子宫的角部。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠不同,宫角妊娠患者虽有严重腹痛,但大多数病例都可自然分娩,这一点与间质部妊娠截然不同,后者一定要手术治疗。其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧,胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育。

少数患者在妊娠早期症状并不明显而B超也无法找到胎囊,可以通过阴道四维彩超和血HCG排查,必要时行宫腹腔镜探查。这种类型的宫外孕因为不出血不易被早期发现,也容易被B超误诊,一般在停经3个月以后才会破裂,一旦破裂就会大量内出血,休克,死亡。很多病例,表现为妊娠子宫不对称地增大,而到妊娠晚期常顺利分娩。

胎儿娩出后,胎盘常潴留在子宫的一角,需作人工剥离。受精卵种植部位愈近输卵管的内口,子宫不对称形状愈明显,症状如腹痛等,也更明显。

宫外孕表现生育年龄的妇女,月经过期,有时伴有厌食、恶心等早孕反应,提示已怀孕但突然出现下腹痛,持续或反复发作,可伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适,严重时患者面色苍白,出冷汗,四肢发冷,甚至晕厥、休克。部分患者有不规则阴道出血,一般少于月经量(注意千万不要将此误认为月经)。因此,宫外孕典型症状可归纳为三大症状,即:停经、腹痛、阴道出血。
宫角妊娠-疾病危害
宫角妊娠怀孕并不是对母亲构成多大的危险,更大的威胁是对胎儿,这种情况正常生育的例子并不少见,但是胎儿畸型的较多。宫角妊娠:是输卵管妊娠的一种类型,位于输卵管间质部。而间质部所在的部位即是子宫角部。故输卵管间质部妊娠又称宫角妊娠。

宫角妊娠是宫外孕的一种,后果为大出血。怀孕的过程是男方的精子和女方的卵子“相遇”后成为受精卵,在子宫里面“安居”并不断成长的过程。事实上,精子和卵子的“相遇”地点并不是子宫腔而是输卵管,结合成受精卵后才开始向子宫里“游”去。之后,受精卵会在子宫的肥沃“土壤”里埋下种子,生根发芽,随着孕周的增加,受精卵便一步步发育成胚胎、胎儿。子宫的容量也会由原来的5毫升,慢慢“撑”大到5000毫升。由于子宫的肌肉很结实有韧性,所以即便受到很大的外力,变形程度那么大,也不会发生破裂。

这主要是因为精子和卵子在相遇受精后,受精卵并不像我们一般想象中那样很快“游”到子宫里,而是一般要经历7天左右的漫长过程。在此过程中,它如果受到“阻拦”的话,便很有可能会被“堵”在输卵管或宫颈里,然后生根发芽,慢慢长大。由于输卵管是比较脆弱的组织,一旦受精卵发育超过了它能承受的体积,输卵管就会破裂,血管就会不断出血,如果没有得到及时的处理,就会造成孕妇的休克甚至死亡。
宫角妊娠-诊断标准
宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一,Jansen等提出的诊断标准为:腹痛伴有子宫不对称性增大,续以流产或破裂;直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位;胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。超声影像学诊断标准:孕囊位于宫角部位,并与子宫内膜线连续,而且其周围见完整的肌壁层。

血管性介人治疗应用于宫角妊娠的病例较少,其治疗方法与宫颈妊娠相似。
适应证
1.宫角妊娠未破裂,生命体征稳定;
2.经B超检查孕囊直径≤5cm;
3.血B—HCG<5000U/L,肝、肾功能正常、血常规正常。
禁忌证
1.宫角妊娠已破裂,有大量的腹腔内出血,生命体征极不稳定;
2.包括心肺、肝、肾等重要器官严重功能障碍者;
3.严重凝血机制异常者。
原理
是通过动脉药物灌注术对靶器官的主要供应血管给药,使靶器官药物分布量不受血流分布的影响,令局部药物分布最大,能达到提高疗效的效果,同时栓塞子宫动脉可避免发生大出血。

宫角妊娠(宫外孕)检查治疗关键3步

1、早期做阴道四维彩超确定妊娠囊位置。
2、一旦发现立刻宫腹联合手术,靠宫腔近的腹腔镜监护下宫腔取胚,距离宫腔远的腹腔镜开窗取胚,缝合置管。
3、一旦破裂,刻不容缓的腹腔镜手术修补破口,回收血液回输。
宫角妊娠-引发疾病
 宫角妊娠可引起各种并发症,常见的是流产、子宫破裂和胎盘滞留。子宫破裂是最严重的并发症。宫角妊娠,因胎盘附着部位异常、流产或分娩时,易发生胎盘滞留,剥离困难,刮宫无法止血,剖腹切除该侧子宫角部是唯一方法。
宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别输卵管间质部位于宫角,是输卵管通向子宫的交接处,有子宫肌组织包绕,全长约2.0cm,受精卵种植在该部,即形成间质部妊娠。因孕卵在宫角输卵管开口处输卵管侧的宫腔外着床、发育,属异位妊娠范畴。腹腔镜检查或开腹时,可根据圆韧带位于突出包块的关系与输卵管间质部妊娠鉴别。若圆韧带位于突出包块的外侧为子宫角妊娠,如圆韧带位于突出包块内侧为输卵管间质部妊娠。

宫角妊娠的治疗如属流产型,可行清宫或B超及腹腔镜检查,必要时行HCG定量追踪复查,一旦破裂,为严重危及妇女生命的急腹症之一,因此必须立即手术,同时尽快补充血容量,保证重要脏器的血供。对血压不能马上回升者,应边抗休克边手术,争取时间。

宫角部为输卵管通向子宫的交界部,有子宫肌肉组织包绕,是子宫、卵巢动脉相遇汇集处,血管丰富,受精卵在此着床而形成宫角部妊娠,在异位妊娠中属少见。临床表现常有停经史和早孕反应,与其他异位妊娠相比,由于官角周围有肌肉组织,所以破裂时间较迟,甚至可达妊娠16~18周时才出现,一旦破裂,病情凶险,如不及时抢救,可导致死亡。

孕8周前的宫角妊娠与宫内妊娠较难区别,妇科检查子宫增大与停经天数相符,但一侧宫角部明显较软,B超检查对宫角妊娠可较清楚地辨认,子宫增大、一角突出,其中可见妊娠环或胚胎,宫腔内无妊娠物。只有在做流产治疗前仔细地排除宫角妊娠,才可尽量避免发生人为地引起异位妊娠破裂,甚至发生死亡的悲剧。


宫角妊娠-西医治疗
 血管性介入治疗

血管性介人治疗应用于宫角妊娠的病例较少,其治疗方法与宫颈妊娠相似。

(一)适应证
1.宫角妊娠未破裂,生命体征稳定;
2.经B超检查孕囊直径≤5cm;
3.血B—HCG<5000U/L,肝、肾功能正常、血常规正常。

(二)禁忌证
1.宫角妊娠已破裂,有大量的腹腔内出血,生命体征极不稳定;
2.包括心肺、肝、肾等重要器官严重功能障碍者;
3.严重凝血机制异常者。

(三)治疗原理
是通过动脉药物灌注术对靶器官的主要供应血管给药,使靶器官药物分布量不受血流分布的影响,令局部药物分布最大,能达到提高疗效的效果,同时栓塞子宫动脉可避免发生大出血。

(四)治疗方法
同宫颈妊娠的血管性介入治疗。

(五)栓塞剂及药物的选择
与宫颈妊娠相同。

(六)疗效评估
1.治愈临床症状消失、血β一HCG降至正常、盆腔包块缩小或消失。
2.无效血β—HCG不下降或上升,盆腔包块增大,腹痛症状加重,腹腔内出血增多,需剖腹手术。

(七)与其它治疗方法的比较
双侧子宫动脉栓塞术在宫角妊娠中的应用,可有效预防腹腔大出血的发生,为保守治疗提供了必要条件,避免了行全子宫切除术,为患者保留生育功能。目前有通过腹腔镜联合药物治疗宫角妊娠的报道,但其病例的选择、手术条件方面较局限,而且随时可出现腹腔大出血的可能。

从1998~2004年宫角妊娠的例数呈逐年增加的趋势,腹腔镜已成功用于宫角妊娠的手术治疗。B超下刮宫及联合MTX治愈的比例有呈逐年增加的趋势。发生在右侧的例数明显多于左侧的例数,结论宫角妊娠根据病情的不同可以采取多种治疗方法,应根据患者的不同病情采取损伤最小、恢复最快、预后最好的治疗方案。发生腹腔内出血的病例以行开腹手术为宜。

血HCG值明显低于相应孕周的病例可住院口服杀胚胎,B超下刮宫在保留了患者解剖结构的完整性的同时避免了手术后的粘连,B超下刮宫联合MTX宫颈注射,提高了保守治疗的成功率,但治疗时间长,宜用腹腔镜手术代。超声直视下刮宫失败或合并具有剖腹指征的病例行腹腔镜治疗是最佳选择。
宫角妊娠-中医治疗
中医治疗仍是中国治疗宫角妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤,可治疗并存的炎症及粘连,从而恢复输卵管功能,中医根据八纲辨证论治,本病属于瘀阻下腹,不通则痛的实征,故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁,再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤;血肿包块型则加用三棱、莪术。西医治疗时应严格掌握手术指征,凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。中医治疗优点是免除了手术创伤,保留患侧输卵管,还可治疗并存的炎症及粘连,从而恢复输卵管功能。

中药配方
中药桃红四物汤加减,桃仁、当归、川芎、赤芍、生地、红花各15g,大枣20g,2剂,将诸药水煎取汁,每日4次;若附件区有包块(<5cm)可以增加莪术10g,三七15g或三棱10g进一步活血化瘀止痛。

治疗效果
(1)用药后症状消失,一周复查血β-HCG下降达85%,两周内阴道流血停止,尿HCG转阴,4周后月经正常来潮者。
(2)附件包块缩小或于用药后2个月完全消退,后穹隆积液缩小或消失。无效(需要手术治疗):用药期间发生腹痛或腹痛加重,出现内出血或内出血增多,血β-HCG上升,B超检查提示胚囊与停经月份相符合,附件包块增大需要手术治疗。

采用甲氨蝶呤配伍中药治疗宫角妊娠中保守治疗异位妊娠成功可率达90%以上。在宫角妊娠的治疗上,及早发现是关键。发现得早,不仅不会产生生命危险,而且在治疗方法的选择上余地也较大,既可以保守治疗,也可以手术治疗。而在挽救患者生命的前提下,最大限度地保留生育能力,中医药物疗法是最好的选择,对患者的伤害较小,身体容易恢复。不仅减轻了患者的痛苦,最大限度地保留了输卵管的解剖生理结构,还减少了手术中的创伤,大大的缩短了住院时间。

因此采用中药治疗宫角妊娠药物疗法,对患者的伤害较小,身体容易恢复快,痛苦小,对以后的生育的影响也降到了最低限度。采用中药治疗非破裂性输卵管妊娠已被证实是一种安全可靠、值得推广的保守治疗方案,但所有这些工作都应在医院内在医生的指导下来完成,严防因内出血过多危及患者生命。
宫角妊娠-误诊病种
 一部分异位妊娠患者的症状是不典型的,临床上误诊还是经常发生的。据观察,常被误诊的有下列疾病:
肠炎:本病有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状,与宫外孕有相似之处。

急性阑尾炎:阑尾炎也是下腹部疼痛,疼痛的性质剧烈,而且也是逐渐加重。

先兆流产或早孕:先兆流产腹痛较为严重,有时出现呕吐,特别是有外伤史者,容易诊断为本病而进行保胎治疗。

月经不规则:如果局部组织出血量较少,病程稍长,常常是阴道出血、腹痛,但调经治疗无效。

黄体破裂:本病同样有宫外孕一样的危险,有剧烈腹痛、休克等表现,但本病均发生在月经中期,大部分发生在性生活之后,没有闭经和早孕反应,也不会发生阴道出血。

卵巢囊肿蒂扭转:常有腹部包块,无早孕反应,没有停经史,与宫外孕不同。

其他情况:有的被自认为受凉、劳累、剧烈活动,其实这仅仅是一种诱因,不能算作疾病。

宫角妊娠-防范措施
宫外孕并非不易确诊的疾病。只要是详细了解病史,结合本病特有的体征,结合一些特殊检查,一般可及时做出正确诊断,为及时治疗赢得较多的时间,少发生生命危险。
本病均有闭经史。妊娠之后,不管部位如何,月经就不再来潮。若以往月经正常,突然停止不来,又发生剧烈腹痛等宫外孕的症状,就应及时去医院找医生,并如实说清楚有关性生活史。不可隐瞒病情和相关病史,未婚者也不可碍于面子而随意编造。

本病腹痛严重。腹痛一般为持续性,进行性加重,与胃肠炎、月经不规则、先兆流产等症状不完全相同。而且服用止痛药品是不会明显见效的。

宫外孕病情一般是逐渐加重,除腹痛、恶心呕吐等之外,血压往往下降,面色苍白、大汗淋漓,即使平素十分坚强的人也难以忍受疾病的折磨。

一时确不了诊的,应住院进行观察,防止发生意外。医生常常通过一些特殊检查来进一步了解病情。

本病的治疗,目前分为两大类。一种是手术法。病情危急,出血量大,休克难以纠正,有生命危险者,应采取果断措施,立即手术治疗。对于病情相对稳定者,可采用中西医结合的方法进行治疗。

孟军
孟军 主任医师
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