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孟军 主任医师
华中科技大学协和深圳医院 妇科

【热点关注】性激素替代,欧美人为什么不畏惧“乳腺癌”?

作者:深圳蛇口人民医院 孟军 /图片来自网络

最近,有一位乳腺科的医师问我:更年期的性激素替代治疗安全吗?起因是,最近她遇到一位服用性激素,而罹患乳癌的病例。于是,我也深深的感悟到了大众在此方面的过度疑虑。就拿这位医师来说,其实她的职业生涯中,差不多每天都在与乳腺癌病人打交道,而那些人的绝大部分都没有服用雌激素,偏偏只是这一例服用激素的病人却让她感到震撼。我们不得不说,在中国,人们对更年期性激素替代的认识还处于初级阶段,有时甚至存在偏见。其中,也有很大一部分是专业医师。因此,今天有必要回顾一下更年期性激素替代治疗的过去与现在,主要是侧重在乳腺安全的问题。华中科技大学协和深圳医院妇科孟军

首先,我们应该看到,中国人对更年期应用性激素替代治疗,引起乳腺癌问题的担忧,多数是源于对这项治疗的不甚了解。因此,过分夸大了相关风险。必须指出,中国是乳腺癌发病较低的国家,同时也是采用性激素替代治疗较低的国家,我们还缺乏针对符合中国人特点的大样本研究。但有一点可以有共识,中国人因激素替代引发乳腺癌的概率低于欧美。那么,在乳癌高发,和应用性激素替代治疗高达30%以上的欧美(中国不足1%),为什么没有相应的恐慌?以下我们参照欧美相关研究结果,做个分析。

其实,引起乳癌的一个大前提,首先是长期用药。也就是,大致要在5年以上。而短期的用药,基本不考虑这个问题。对于长期用药,引起发病的概率有多大?这也是,有关性激素研究的热点问题之一。尽管,还不具备作出结论的条件,但也已经取得了国际间的初步共识。

早在2002年首次发表的美国的一项大型研究(WHI),对乳腺癌的相对风险为1.26(1.00~1.59),具体结果以绝对数字表示,就是在一万个妇女中,未使用药物组乳癌发生30例,长期用药组38例。2003年英国的百万妇女研究证实,该风险会在停药1-5年内消失。而美国这项研究,有一个难以弥补的缺憾,就是研究组平均年龄超过60岁,也就是绝大部分属于绝经多年的病例。因此,可以断定,对于刚刚绝经,处于用药最佳的“窗口期”的适龄妇女,这个比率肯定会降低。

国际绝经学会(IMS)于2012年11月,安排主要区域绝经协会的代表进行了圆桌讨论,回顾了近年相关的研究,制定出《国际绝经学会对绝经后激素治疗及中年女性健康预防策略的2013版最新建议》,会后仅就共识制定要点式短文,其中关于乳腺癌问题是这样描述的:“乳腺癌发生的风险增加主要与治疗中加入的孕激素有关,也和应用的持续时间有关。源于MHT(激素替代治疗)的乳腺癌发生风险很低,并且在停止用药后乳腺癌的发生风险会下降。”“应该使妇女放心的是,MHT对乳腺癌的可能风险很小(小于0.1%年),小于肥胖、酗酒、不运动。”“初次使用MHT的患者,在应用的最初5-7年(几乎)不会增加乳腺癌的风险。”“WHI的研究表明:单用雌激素甚至可以降低切除子宫妇女乳腺癌发病和死亡的风险”。当然,<英国绝经学会>关于性激素替代乳腺癌问题的研究,乳腺癌发生相对偏高于北美水平,也反映了跟地域有关的发病问题。这也是导致,目前在性激素替代用药安全时间上,不能取得最终国际共识的原因之一。

由此我们可以看到,新的研究已经矫正了2002年的研究,对性激素替代治疗风险的评估比较乐观。这也是至今为止,大量欧美妇女接受性激素替代治疗的科学基础。当然,跟欧美人生观中追求生命质量的信念也不无关系吧!而东方文化中,“好死不如赖活着”,也会对我们的生活产生多层面的影响。其中,也包括用药。我们可以接受,滥用抗生素带来的近乎灾难性的结果,却难以面对国际共识的性激素替代治疗,真的也是有些令人费解。

研究显示,中国妇女罹患乳腺癌的风险大约为20/10万,本身比美国妇女要低很多(约为后者的1/6)。即使按照2002年最激进的研究结果计算,意味着激素替代治疗可以导致25/10万人发病。可以推论,中国妇女服用性激素替代治疗增加的乳腺癌风险,应该会低于美国妇女中增加的数字。

以上,是我们对有关激素替代治疗的回顾与分享。接下来,我们也必须指出,由于近年来相关研究的进展,多项综合措施,也有利于进一步减少乳腺癌的发病。主要有以下几点:

1.近年来,新药研发有所改进。比如利维爱,也就是替勃龙。属于组织选择性雌激素活性调节剂,在不同组织显现不同的效能。在乳腺,因硫酸酯酶的活性被抑制,不增加乳腺密度,减少乳癌风险。也有研究表明,经皮雌激素的风险也较小。相关新型安全的性激素,尤其孕激素的研究也在进行中。

2.最低有效剂量,已经成为激素替代治疗的重要原则:目地是探索小剂量,最低有效剂量,最大限度保护乳腺。在性激素替代治疗中,一旦症状缓解,医师要实时对方案进行调整,如需长期治疗,要进一步调整,确定最低有效剂量。这也是为什么强调围绝经管理,强调医患互动交流,随访、监控的原因所在。也是我们建立这类管理平台的根本动因。

3.围绝经期需要管理,包括随诊、体检、监控,及时发现问题、及时处理。

4.由于服药期间对自身乳房的高度关注,服药者多会增加定期检查的频度。从另一方面,有利于早期发现病变。早期发现,积极治疗,乳腺癌的预后,通常是良好的。

说到此处,相信你对围绝经期激素替代治疗有了一个比较全面的了解。在此,我要非常明确的强调:一个长期的用药,一定不能失去阶段性评估与监控;一个长期用药,一定是围绝经治疗专家级的医师面对面“量体定制”的,所谓“个体化”方案;一个长期用药,一定首先考虑致癌因素最低的药物方案,比如-替勃龙(孟医师观点);一个长期用药,一定是考虑阶段性更改方案的可能,就是交替应用2、3种不同的药物方案(孟医师观点);一个长期用药,一定是阶段性的调整药物、药量,确保达到最低有效剂量(孟医师建议常规量的1/4-1/3左右为好);一个长期的用药,一定要配合健康生活方式,保持乐观积极地生活态度。一个长期的用药,最好有一个专业医师,是你的良师益友!

最后说一句,短期用药,对于乳腺癌的风险来说,是安全的!并已被多项临床研究所证实,并被<国际围绝经学会>所认同,也已达成国际共识。

真诚赞赏,手留余香
孟军
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