食管癌术后并发乳糜胸的诊疗进展

食管癌术后并发乳糜胸是由于术中操作不当损伤了胸导管或其分支，导致乳糜液大量漏入胸腔引起的并发症，多见于中上段食管癌，尤其是中晚期食管癌，病变常向外浸润，并与毗邻组织存在致密粘连，易累及胸导管，游离食管时会不可避免造成损伤。国外报道^［23］发生率为0.55%-3.69%，国内发生率仅为0.52%-2.58%。

食管癌术后乳糜胸的临床特征是术后3天胸腔引流液量不减少，反而增加，可为淡黄色或淡红色或清亮，特别是饮食后引流量迅速增加，早期症状不明显，随着乳糜流失量增加，可逐渐出现心悸、心率增快、乏力等低血容量表现，大量胸腔积液可引起胸闷、胸痛、气促、咳嗽等不适；血常规白细胞计数不升，血红蛋白下降，出现低蛋白血症、水电解质紊乱；胸腔引流液经静置后分三层，上层油样，中层透明，下层组织细胞残渣样改变；三酰甘油＞100mg/100ml，胆固醇／三酰甘油＜１，苏丹Ⅲ染色或橘红色可确立诊断。

防治康复措施：

(1)仔细熟悉胸导管位置的解剖结构，熟练掌握好胸导管行走与食管之间的关系，主刀医生须技术娴熟，操作轻柔精细，避免粗暴分离组织导致的胸导管损伤；手术中如果发现切断的创面上有清亮的液体渗出，应及时探查胸导管的破裂口并及时处理；术中预防性胸导管结扎争议较大，有研究显示，乳糜胸的发生与术中是否结扎胸导管关系不大，术中结扎胸导管后，远端压力增高，更易导致淋巴液渗漏人胸腔。

(2)乳糜胸处理：1)对于禁食患者，给予全胃肠外静脉营养支持，保持生命体征稳定和水电解质及酸碱平衡，而对于能进食的患者，则给予高热量、高蛋白和低脂肪食物，同时给予肠外营养支持和输血浆等治疗，以减少乳糜液的外溢，促使胸导管伤口愈合；2)应用生长抑素和质子泵抑制剂；3)对引流量持续在500ml左右者，保持引流管通畅，持续低压吸引，鼓励或刺激患者咳嗽，使肺充分扩张，促使脏壁胸膜粘连，封闭胸膜腔；4)可用滑石粉或四环素交替胸管注入夹闭1-2小时后开放；5)胸管引流量达1500ml/天持续2天，或1000ml/天，持续3天，或500ml/天持续7天，可考虑手术治疗；术前低脂及高蛋白饮食，术前2小时经胃管注入高脂流质如橄榄油200ml，以便术中更好的寻找胸导管破口，经原切口进胸，术中吸出胸腔积液及胶冻状物质，大量温盐水冲洗食管床，以便观察乳白色的液体流出部位，术中能找到瘘口则在其上下方缝扎，若找不到瘘口则在膈肌上低位缝扎胸导管，此外可加胸膜机械闭锁或胸膜切除术。

（3）乳糜胸护理：1）应及时放置胸腔引流管，患者取半卧位利于呼吸及引流，水封瓶应放置在低于患者胸腔切口40-60cm的位置或悬吊在床边，保证有效引流；2）应协助患者定时翻身，胸部叩击，配合雾化吸入，促使痰液排出，同时指导患者行呼吸锻炼，正确有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道畅通；3）经胸管注入胸腔灌注粘连剂后，如无胸闷气促，应指导患者正确翻身（头低足高位、头高足低位、俯卧位、仰卧位和左右侧卧位），翻转10分钟/次，确保药物充分分布于整个胸腔，促进脏壁胸膜广泛粘连，有利于胸导管瘘口粘连愈合；4）当症状改善、呼吸平稳、引流量明显减少且颜色变淡时，给予高脂肪食物，观察1天，引流液小于50ml，肺部X线显示肺膨胀良好、无漏气、无呼吸困难即可拔管。

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